症状群：中西医结合的交汇点

冉清智，计辰洋，翟伟航，王柳青，邵乐萱，张晓倩

(1.山西中医药大学，山西 太原 030002；2．江西中医药大学科技学院，江西 南昌 330004；3.中国中医科学院针灸研究所，北京 100700；4．中国中医科学院中国医史文献研究所，北京 100700；5.中国中医科学院信息研究所，北京 100700；6．北京市中西医结合医院，北京 100085)

现代医学对疾病的关注在实体器官和生理病理指标的干预上。医学的价值不仅是治疗疾病，关注实体器官的病理改变，还涉及到对患者情绪和症状的干预。以肿瘤疾病为例，除了常规的手术切除外，对患者疼痛症状的关注也是一种治疗，也应该贯穿肿瘤治疗的始终。现代医学虽然在一定程度上解决了实体器官的病变问题，但却忽略了对症状的观察和干预。在这一背景下，症状群(symptom cluster)的概念应运而生，它弥补了现代医学在干预症状上的不足，主要应用在肿瘤和精神类疾病上。因肿瘤术后的疼痛没有更好的治疗方法，以缓解症状为主，而精神类疾病主要是通过对症状进行干预，以提高患者的生活质量。

症状群的概念由美国学者多德创立于2001年，是指3个或3个以上症状同时发生，且症状之间相互关联，具有或不具有相同的病原学机制的症状集群[1]。2005年，该学者所在的团队对此概念进行了更新，提出症状群由2个或2个以上相互关联的症状同时发生，并组成稳定的，且独立于其他症状群[2]。2017年，美国癌症和护理专家的共识[3]提出，症状群的定义应该从患者主观症状、症状持续的时间以及与症状相关的基本分子机制等角度阐发。其中的时间维度可加入症状群随时间的动态演变过程，基本分子机制研究可证明症状间的特定相互作用关系。三者的有机结合为更有针对性地提供干预措施奠定基础。因此，现代医学关于症状群的概念有以下3个特点：①是患者的主观感受，至少由2个症状组成；②症状群内的症状间具有相关性和稳定性；③各症状群之间相互独立。因此症状强调的是主观感受，是病人的主诉，无序且不连贯；症状群是在主观症状的基础上，运用数理统计方法，进一步形成的稳定独立的集群，并共享相同的基础病原学机制和共同的结局，具体区别[1]见表1。

表1 症状与症状群的特征区别

症状群目前应用范围主要集中在肿瘤、癌症和心理疾病上[4]，运用的主要研究方法以验证性研究(验证特定症状群内症状与疾病的相关性)和探索性研究(探索症状群的种类和数量)为主，同时运用一些如聚类分析、主成分分析的统计学方法以分析其核心症状[5]。如张华等[6]对胃癌患者症状群及其生活质量的相关性进行研究，运用主成分分析等方法对胃癌患者的症状经历(症状的发生频率及严重程度、症状之间的相关性、症状对生活质量及机体功能状态的影响)进行统计分析，认为胃肠道相关症状群包括恶心、呕吐、纳差、口干、气短、健忘、嗜睡、麻木等症状，各症状群与患者生活质量呈显著负相关，症状群得分越高，生活质量总分越低，表明症状群影响患者的生活质量，若症状无法缓解，将对患者的预后产生一系列负面影响。

此外，也有针对COPD、痴呆、慢性肾病、心力衰竭等慢性疾病的症状群研究。衣艳凤等[7]对心力衰竭患者症状群与生活质量的相关性进行研究，认为心力衰竭患者的呼吸道症状群(平躺时呼吸困难、夜间憋闷、睡眠困难)、疲倦症状群(疲乏、口干、出汗、易困)和瘀血症状群(水肿、咳嗽、气短)是生活质量的影响因素。医护人员在评估患者症状时，应从症状群的角度出发，分析症状间的相互关系，进行针对性的干预。这些关于疾病症状群的研究在与中医证候结合后，能对病机和证候的辨识有一定的指导意义，或能解决中医证候中轻重程度量化不对等的问题[8]。

1 中医学与现代医学对症状的认识异同

中医学历来关注疾病的临床表现，一直是以疾病的症状为诊断依据。中医临床在提取症状的基础上，分析病机，确定证型，并开展治疗。中医学对症状的关注更全面，体现在较广泛观测的维度和较为全面的观测数量。

1.1 观测的维度

中医学对症状的关注，不仅包括症状本身，而且对症状的描述更为精准，观测的维度更广，如以疼痛为例，中医学不仅全面关注疼痛的性质、部位、持续的时间，而且也关注伴随的症状以及和其他症状的鉴别。除了关注症状本身，还包括舌象、脉象等医生的诊察，这种诊断模式参考依据更加全面。

1.2 观测的数量

中医学对症状的观测不仅维度较广，在症状观测的数量上也较为全面，仍以疼痛为例，中医学对疼痛这一症状的关注十分精细，在疼痛的性质上，有胀痛、刺痛、窜痛、冷痛、灼痛、隐痛、酸痛；在疼痛的部位上，基本可囊括全身经络所经过的部位和脏腑所在的部位，如头痛、胸痛、胁痛、腹痛等。如以胸痛为例，不仅关注胸痛的位置，是在胸骨上方、胸前区，还关注胸痛的性质，是刺痛、闷痛，还是灼痛，同时也包括症状持续的时间，是3～5 min缓解，还是持续不解，甚至包括诱因或因劳累、紧张还是情绪刺激引发等等。

中医学在全面关注症状和其他诊断要素的同时，在临床诊疗疾病上往往强调“抓主证”和“辨证论治”，这里的证是指“证候”。证候是在症状基础上的延伸，是在中医师根据症状和舌脉等临床表征上的提炼，因此是宏观的、概括性的。尽管证候的定义是概括疾病发展的过程，反映疾病发生和演变过程中某阶段的本质，但证候是根据症状等要素上提炼而成的，证候的客观化表达存在着一定的模糊性，临床上往往因为医生经验的不同，辨证也有所差异，科研中也因遵循辨证标准的不同而出现不同的结果。最重要的是，证候是模糊的、不清晰的[9]，中医临床辨证尚无法做到精确指导临床实践。而现代医学的优势则是更重视实体器官，更重视机体层面的不适和病理改变，因此，症状群的表达更具体，是客观的、易于量化和标准化的。现代医学在关注更为具体和量化的诊疗手段时，也往往忽视整体。因此中医证候关注症状全面、系统、具体的优势或能够弥补现代医学之不足，而症状群概念的引入亦能够为中医临床诊疗提供量化和客观化的标准，精确地指导临床诊疗，因此二者可相互启发，是中西医结合新的交汇点。

症状是证候的依托和具体表现，是研究证候的一个切入点[10]。对于症状群深入的研究有助于提高辨证的准确性，其目的是能够使证候的研究下沉一级，由既往关注证候到关注症状群，可提高诊断的精确度，有助于明确临床干预方案。因此，症状群能对中医临床症状和体征的辨识、证候的辨识、临床治疗提供有益的思路。

2 启发症状和体征的辨识

相关研究表明[11]，一个转移性骨痛的肿瘤患者可能报告疼痛导致睡眠中断，睡眠中断和疲劳导致疼痛和抑郁。多个症状并存会造成症状持续不缓解的恶性循环。对于转移性骨痛肿瘤患者而言，失眠、疲劳、抑郁、疼痛就是其核心症状群，那么这对中医临床症状和体征的辨识有何借鉴思路呢？

症状群主要由患者的主观症状组成，但临床治疗仅仅依靠患者的主观症状是不够的，因此我们引入症状群的概念需要与中医四诊后的舌象、脉象等体征相结合。症状群能够优化中医临床关于症状的辨识，使症状的辨识更精准，但中医临床不仅关注症状，还有体征、舌脉等，这些客观体征远超过症状群的概念。因此在二者互相启发后，一方面我们可以运用统计学方法对疾病的临床表现进行因子分析或聚类分析，精确判断出其高频核心症状，得到的是更为精准的症状群，并对其证候进行分析。如王阶等[12]对冠心病心绞痛证候要素提取，运用复杂系统熵聚堆方法对78个症状聚堆分类，得到关系密切的1组症状群为“胸痛、胸闷、气短、心悸”，是冠心病心绞痛的特征性症状。

而另一方面，既然是集群，针对一个症状群而言，存在多个症状和体征，症状群内部症状之间有稳定的关联性，借助症状群稳定的关联性，能够实现对疾病的精确诊断。因此如果能够精确地判断核心症状和体征，识别症状群，则有助于明确把握疾病的临床客观体征，从而提高辨证的精准度。近期有相关研究[13]对COPD急性加重期各证候症状间关联模式进行研究，对各证候的症状进行关联规则分析，提取高频症状，组成证候的症状群，并构建关联模式，这种探索不仅对COPD的诊断很有意义，而且也为症状群在证候诊断中的权重研究提供思路。需要强调的是，在整合症状群和证候的优势后，症状群则不仅局限于症状，可以是症状、体征、舌脉，这样能够实现对疾病全面、精准、系统的诊断。

3 促进证候的精准辨识

症状群能够简化证候的组成要素，并提升证候诊断的精确性[14]。证候是疾病过程中一定阶段的病位、病因、病性、病势及机体抗病能力的强弱等本质有机联系的反应状态，表现为临床可被观察到的症状、体征。中医证候内部是一个复杂的巨系统，如果将关注点放在证候中的高频症状组成的集群，那么可以简化证候的组成要素，同时提升证诊断的精确性和治疗的针对性。

目前，证候的研究存在术语表达不规范、轻重程度量化不对等的问题。因此借助症状群的研究把证候的研究目标下移到对症状群的关注，有两个优势,①关注稳定有序的症状群能够分解证候的模糊性，提升诊断的精确性；②优化证候的症状组成结构，使证候的症状群符合内在逻辑，易于量化，便于表达。以痰瘀互结证为例，在临床诊断时，还需要辨病，可能是高血压、冠心病，也可能是外科损伤后的瘀血等疾病。在症状群概念的引入后，关注点放在疾病症状上，直接从疾病的临床症状和体征入手，通过辨识高血压、冠心病的症状群，判断疾病的病变本质，进一步明确病因病机、治则治法。这样就能够越过复杂的证候，提高疾病诊断的精准度。因此症状群能够优化证候的组成结构，将关注重点转移到症状中来，其根本目的是提高临床疗效。以症状群为抓手，推动中医证候的研究，将有助于明确证候的未来发展方向和定位。

4 为临床治疗提供思路

症状群的应用主要集中在护理学领域，以非药物干预为主[15]。而中医临床治疗疾病以药物为主，那么在临床治疗上二者可互相启发。症状群的非药物干预方式能为中医临床提供积极的干预手段，而中医临床治疗疾病的模式也可以借用症状群的概念进行优化重构。

目前症状群是以非药物干预方法为主，主要有心理教育干预、认知行为干预、运动干预三种方法[16]。心理教育干预与认知行为疗法主要是通过改变思维来调整认知，达到消除不良情绪和行为的心理治疗方法。而运动干预作为形式多样且高度个性化的方法逐渐受到青睐，中医在此可以提供思路，尤其是以五禽戏、八段锦、易筋经为主的中医导引养生功法在诸多老年疾病、慢性病中的干预疗效较好。此外，还有一类替代补充疗法，如针灸疗法、音乐疗法、穴位按摩等，尽管现代医学认为针灸属于替代疗法，但针灸疗法是能够体现中医药原创思维优势的重要抓手，因为对症状的干预以患者的主观感受为准，而针灸镇痛疗效显著，可有效缓解疼痛，在这一点上，是中医药学区别于西方医学，凸显治疗优势的核心关键。

除了非药物干预之外，可以探索的模式是“诊断疾病-分析核心症状群-用药”的药物干预思路。借助症状群的概念，可以设计出一种适应于中医临床诊疗的模式。我们或许能够建立一种“核心症状集群-核心病机-核心药物”的临床思维。比如针对痹证，《素问·痹论》载：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”。我们先确定其症状群是游走性疼痛、疼痛加剧、疼痛固定。并确定其基本病机是风、寒、湿，而核心用药则围绕祛风通络、除湿通络、温阳通络的三个治疗思路。而用药也可以仿照症状群的模式，以药物的相须为用组成药对，以附子、桂枝温阳通络；秦艽、防风祛风通络；薏苡仁、五加皮祛湿通络，见图1。这种药物组成的方式或能突破方证对应的模式，重构中医临床诊疗思维中的“元理论”。

5 结语

总的来说，症状群的概念引入，能够成为中西医结合新的交汇点。在症状和体征的辨识、证候的优化、临床干预上提供有益的思路和借鉴。能够为中医证候的客观化和可视化提供借鉴[17]，并提高证候的辨识能力和应用范围，解决证候的异质性等问题；能够在中医临床干预上融合现代医学的思维方式，提供有益的思路和疾病解决方案。