ICU 高危妊娠妇女的危险因素分析

石昭坤 李 光 左小淑 陈 伟 詹丽英

武汉大学人民医院重症医学科 湖北 武汉 430060

危及孕产妇生命的危险情况均为妊娠妇女的高危因素，目前有研究将急性生理与慢性健康评估Ⅱ评分、简化急性生理评分、序贯器官衰竭评分、多器官功能障碍评分用于评价妊娠妇女的高危程度，但其评价具有相应的局限性［1］。2019 年新型冠状病毒肺炎流行期间一项研究发现，年龄在35～45 岁之间，新型冠状病毒肺炎孕产妇的死亡率在1.36%～2.64%范围波动，显著高于普通肺炎患者［2］。此外，目前关于高危妊娠妇女死亡危险因素如出血、高龄因素均有研究，基本上是单个因素的分别深入分析，没有系统全面的研究。因此，对影响高危妊娠妇女死亡风险的相关因素进行有效全面分析，早期预警和干预，对有效降低产后并发症以及病死率具有深远意义。该研究针对武汉大学人民医院重症医学科高危妊娠妇女的临床资料进行分析，旨在探讨其相关危险因素与高危情况的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取武汉大学人民医院重症医学科2019 年1 月—2021 年10 月入住的高危妊娠妇女96 例。纳入标准根据世界卫生组织（WHO）的定义，危重症妊娠妇女为：“在怀孕、分娩或终止妊娠后42 d 内出现威胁妊娠妇女生命安全的并发症并幸存下来的妇女”，年龄20～55 岁，符合高危妊娠的标准［3］。排除标准：不符合世界卫生组织定义的妊娠妇女和未能收集到相关数据的妊娠妇女。

1.2 研究方法对可能影响高危妊娠妇女的因素进行统计，包括基础因素如年龄、胎数、孕周、学历、既往史；高危妊娠妇女死亡高危常见原因分析，包括妊娠高血压（血压≥140/90 mmHg［4］）、出血、心脏病（心脏超声异常）、肺动脉高压（肺动脉压≥25 mmHg［5］）、肝肾功能不全（正常范围：丙氨酸氨基转移酶9～59 U/L，天冬氨酸氨基转移酶15～40 U/L，肌酐57～111 μmol/L 等）、感染、糖尿病、流产、胎盘因素（包括胎盘粘连、胎盘早剥、球拍状胎盘等）。分别对以上因素进行χ2检验。

1.3 统计学方法采用统计学软件SPSS 26.0 进行分析。计数资料采用例数和百分率（%）表示，行χ2检验，其中P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基础情况单因素分析通过对年龄、学历、怀孕次数、既往史等因素进行分析，发现年龄、学历、怀孕次数、既往有基础疾病与孕产妇的死亡风险密切相关（均为P＜0.05），提示年龄＞35 岁、初中及小学学历、孕次超过2 次、既往有基础疾病均会显著增加死亡风险。见表1。

表1 高危妊娠妇女死亡风险的单因素分析

2.2 影响高危妊娠妇女死亡的危险因素对高危妊娠妇女死亡的相关疾病危险因素进行χ2检验，结果表明高血压、出血、妊娠子痫、心脏病、肺动脉高压、肝肾功能不全、感染、糖尿病、流产、胎盘异常均能显著增加妊娠妇女的死亡风险，并且发现在合并心脏病的情况下，高血压可能更进一步增加妊娠妇女高危风险（均P＜0.05）。尽管高血压易引起妊娠子痫，并且两组的统计数据一样，但我们发现并不是所有的妊娠妇女患高血压的同时发生子痫，也不是所有子痫患者有高血压，说明可能是其他原因引起，如电解质紊乱、脑梗塞、脑出血等。其中有2 例是因严重感染引起的死亡，1 例是因全心功能衰竭引起的心搏骤停，家属拒绝体外膜肺氧合（ECMO）治疗，最终死亡（占3.1%）。提示造成妊娠妇女高危的疾病因素有妊娠期高血压、出血、妊娠子痫、心脏病、肺动脉高压、肝肾功能不全、感染、糖尿病、流产、胎盘异常等，见表2 和表3。

表2 妊娠合并不同疾病对预后的影响

表3 妊娠期同时有心脏病和高血压对预后的影响

3 讨论

高危妊娠妇女，是重点监测的特殊群体。美国的2011—2013 年的统计发现死亡率约0.17‰，既往史及种族、感染、出血、心肌病等均能增加妊娠的风险，其中心血管疾病占首要地位［6］。研究发现2019年中国孕产妇死亡率约0.178‰，较往年下降，城市和农村地区之间孕产妇的死亡率无明显差异［7］。我院重症医学科96 例高危妊娠妇女中死亡率达3.1%。我们的研究发现孕产妇的危重症与多种因素密切相关，年龄、孕次、学历、既往史、患者所患疾病情况均可能增加孕产妇的高危风险。其中，既往史中不仅高血压和心脏病等能显著增加孕产妇的不良风险，而妊娠期的变化，如高血压、出血、妊娠子痫、心脏病、肺动脉高压、肝肾功能不全、感染、糖尿病、流产、胎盘异常也能增加孕产妇的不良风险，而如何在有效的时间内对孕产妇高危因素进行综合评估成了目前的一项难题。

重症患者的评分系统适用性具有普遍性，但对高危妊娠妇女缺乏特异性。中国国家卫生健康委已制定了关于孕产妇妊娠风险评估的分级系统，分为绿、黄、橙、红、紫标识，评估的内容较为详细全面，但是我们的研究在此基础上发现了一些新的且不容忽略的影响因素，同时也发现现有的评估系统具有一定的局限性，不能较快地综合评估孕产妇病情的危重情况，以至于可能延误患者的救治。我们根据已统计的相关危险因素，设计了一份高危妊娠妇女的危险因素量化评分表（表4）。

表4 高危妊娠妇女危险因素评分

使用该评分表，我们发现这94 例患者中最低评分达6 分，最高为19 分，其中3 例死亡患者的评分分别为11、15、19，当然这份评分表还存在不足的地方，比如低血压或者心脏病的评分的调整及心脏病、子痫、出血、感染的评分的衡量标准有待进一步商榷。但总体而言，如果患者入院时评分大于或等于6 分，我们均可认为有高危风险，需引起重视，评分大于10 分的妊娠妇女，死亡风险较高，需尽早进行相应的处理，挽救患者的生命，降低妊娠妇女的死亡率。因此该评分表初步判定1～5 分为轻度，6～10 分为中重度，＞10 分为重度，其中6～10 分时需根据患者整体情况评估高危风险。同时结合重症系统的相关评分，我们可以判断预后，及时做相应的干预和调整，有利于提高患者的生存率。

2020 年我国孕产妇主要死因为产科出血、高血压、心脏病、羊水栓塞、产褥感染、肝病，其中产科出血居于首位，其次是心脏病［8］。那么除了这些常见原因，有研究发现孕产妇的心理健康也非常重要，合理的健康宣教、有效的心理健康教育、健康生活方式、家庭成员的支持有助于孕产妇情绪的稳定，减少抑郁焦虑等心理健康问题的发生，一旦出现心理或精神问题，适当的干预和治疗很有必要［9］。同时饮食习惯、体重等均与妊娠期的风险密切相关，如高脂肪饮食的摄入改变孕妇肠道对妊娠的适应过程，进一步增加妊娠风险，导致胎盘缺氧、胎盘血管化和胎儿肠道发育的变化［10］；而且超重和肥胖增加孕产妇阻塞性睡眠呼吸暂停和其他睡眠障碍的风险，影响代谢，糖尿病多发［11］。由此可见，健康的心理和生活习惯、控制体重等措施能降低妊娠期相关疾病的发生，降低妊娠高危风险。将不良的心理和生活习惯及异常体重纳入高危妊娠的分析评分表中，对及时发现孕期检查的门诊随诊危重病例具有重要指导性意义。

综上所述，分析重症监护室中高危妊娠妇女的相关危险因素、完善相应的评分系统，对高危妊娠的早期评估和识别、降低孕产妇的死亡风险具有十分重要的意义。