CICARE 沟通模式用于危重孕产妇快速康复护理的效果与价值

王莎莎 詹丽英 方 婷 李 光

武汉大学人民医院重症医学科 湖北 武汉 430060

世界卫生组织（WHO）在2009 年对危重孕产妇（maternal near miss，MNM）标准定义是指在怀孕、分娩或产后42 d 内濒临死亡，但被成功抢救或由于偶然因素存活的孕产妇病例［1］。随着三孩政策的倡导，产妇人口结构的变化带来肥胖、产妇高龄、人工辅助生殖技术、多胎妊娠等问题，并伴随着诸多合并症如高血压、心脏病、糖尿病和剖腹产的增加，大大增加了孕产妇的发病率和死亡率［2］。在ICU 孕产妇人群中，死亡率在2%～11%之间，导致孕产妇成为危重孕产妇的最主要原因有妊娠高血压、产后出血、产褥感染等［3-5］。2017 年上半年我国孕产妇死亡率同比上升了30.6%，如何进一步减少不良妊娠结局，控制并有效降低孕产妇死亡率，是现今我国医疗卫生发展所面临的一项重大且紧迫的公共卫生难题［6］。

为提高妇幼健康服务质量和水平，巩固强化母婴安全，国家卫生健康委在2021 年10 月发布《母婴安全行动提升计划（2021—2025 年）》［7］，行动计划中明确提出提升危重症救治水平，建立完善沟通机制，提升妇幼专科服务能力，加强危重孕产妇的动态评估及早期快速康复是面临的新的挑战和要求。护士作为多学科协作团队成员之一，关注危重孕产妇围生期护理，迫切需要优质的沟通服务模式。CICARE 沟通模式［8］是美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）医疗系统服务评价反馈的工具之一，C 代表Connect，I 代表Introduce，C 代表Communicate，A代表Ask，R 代表Respond，E 代表Exit，强调医护人员和患者沟通时要与患者主动联系，介绍自己及沟通目的，询问或者预测患者的需求，认真回答患者的问题，介绍下一步安排后礼貌地离开。快速康复护理是减少术后应激反应和并发症、采取优化组合的干预措施。一项研究［9］表明，孕妇在妊娠期和产褥期发生深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）的风险分别增加约5 倍和60 倍，而早期活动和快速康复能有效预防其发生。武汉大学人民医院从2020 年7 月在危重孕产妇中开展了基于CICARE沟通模式的快速康复护理，现回顾性分析2019 年1月至2021 年11 月期间危重孕产妇临床资料，以探讨CICARE 沟通在危重孕产妇快速康复护理的临床应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象回顾性分析2019 年1 月—2021 年11 月在武汉大学人民医院重症医学科救治的危重孕产妇的96 例临床资料。以2019 年1 月至2020 年6 月期间入住ICU 的孕产妇作为对照组，以2020 年7 月至2021 年11 月期间入住的孕产妇为观察组。纳入的病例符合WHO 2009 年危重孕产妇的定义，孕产妇知情同意并自愿配合参加早期活动。医护共同评估可根据患者情况开展相应的锻炼。

1.2 研究方法

1.2.1样本量的计算 本研究根据《医学统计学》［10］对两样本均数比较所需样本量含量表确定两组样本量，按照双侧α为0.05，1-β为0.9，效应值取0.8，初步估算两组样本量至少为34 例。根据实际收集的临床数据，对照组纳入60 例，实验组纳入36 例。

1.2.2对照组（常规护理模式） 促进危重孕产妇合理作息及饮食，帮助产妇养成良好的生活习惯，根据具体情况宣教产后知识，采取相应的干预措施，实施基本预防、物理预防或者药物预防，主要运动方式为被动运动、2 h 翻身、抬臀、踝泵运动等。

1.2.3观察组(CICARE 沟通模式下的快速康复护理组) 采用CICARE 沟通模式，在沟通过程中传递被接纳、被关爱的感受，实行三级早期康复运动，医护每日共同评估患者的病情，进行安全筛查。三级康复运动方案见表1。

表1 基于CICARE 沟通模式的三级康复运动方案

1.2.4评价指标 比较两组危重孕产妇转入和转出ICU 时的改良巴氏指数评定量表结果，以及转入和转出ICU 时的Carprini 血栓风险评估表结果。

1.2.5评价工具 改良巴氏指数评定量表［11］包括大便、小便、修饰、如厕、进食、床椅移动、平地行走、穿衣、洗澡等，总分100 分，重度依赖：总分≤40 分，全部需要他人照顾；中度依赖：总分41～60 分，大部分需要他人照顾；轻度依赖61～99 分，少部分需要他人帮助；无需依赖：总分100 分，无需他人照顾。Carprini 血栓风险评估表是由美国学者Caprini［12］提出、国内应用较广泛的血栓风险评估模型。Caprini血栓风险评估模型包括患者自身因素、手术因素和临床实验室检查等危险因素，对危险因素赋1～5 分不等的值，根据总分将风险等级分为：低危（0 分或1分）、中危（2 分）、高危（3 分或4 分）、极高危（≥5分）。低危患者每周评估1 次，中危患者每周评估2次，高危患者每日评估1 次，对卧床患者病情变化时随时评估。

1.3 统计学分析采用SPSS 25.0 软件进行统计分析。计量资料以±s表示，两组间比较采用独立样本t检验，计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组危重孕产妇一般资料比较两组危重孕产妇在年龄、学历、孕周、产次及分娩方式上无统计学差异（P＞0.05）。详见表2。

表2 两组危重孕产妇一般资料比较[例（%）]

2.2 危重孕产妇入ICU 及出ICU 时改良的巴氏指数评定量表结果两组危重孕产妇在转入ICU 时的改良巴氏指数评定量表结果无统计学差异（P＞0.05），而在转出ICU 时的两组改良的巴氏指数评定量表结果有统计学差异（P＜0.05）。详见表3。

表3 危重孕产妇改良的巴氏指数评定量表结果

2.3 危重孕产妇入ICU 及出ICU 时Carprini 血栓风险评估表结果两组危重孕产妇在转入ICU 时Carprini 血栓风险评估表结果无统计学差异（P＞0.05），而在转出ICU 时Carprini 血栓风险评估表结果有统计学差异（P＜0.05）。详见表4。

表4 危重孕产妇Carprini 血栓风险评估表结果

3 讨论

美国卫生保健研究与质量局（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）和约翰霍普金斯大学医学研究所［13］的“改善外科护理和康复安全计划”旨在通过实施强化康复途径，帮助医院改善围手术期护理，把术后早期活动纳入围手术期循证护理的审核指标之一，早期的活动可以预防术后肌肉的萎缩、盆腔粘连、产褥感染，减少肺部及血栓相关的并发症。剖宫产术是挽救危重孕产妇和围生儿生命的主要手术，不同的护理方式对产妇的护理效果有所差异［14］，多学科协作诊疗为危重孕产妇在孕期、产时和产后各个时期提供更为全面、科学、合理、个性化精准服务，确保孕产妇安全［15］。快速康复护理团队承担了团队内各个学科间的衔接、措施实施的评估及反馈、治疗效果的监控。早期离床活动已证实在剖宫产术后产妇中的必要性和重要性［16］，但由于产妇对早期离床活动的知识缺乏，缺乏验证其改善产妇早期活动中的作用。

本研究显示无论观察组还是对照组危重孕产妇中教育水平约56%为初中和中专，该结果与Sultan 等［17］的结果相似，显示教育水平低、产前保健不足是影响孕产妇健康的重要因素。CICARE 沟通模式通过标准化沟通流程应用在医护交流中，以人为本，提高沟通效率，改善患者的就医体验。75.0%～91.0%的危重孕产妇在妊娠晚期发病，主要的分娩方式是剖宫产，存在多次妊娠的情况且为经产妇。本研究与程丽婷［18］的研究中认为二孩政策后危重孕产妇的剖宫产率持续增高相一致。本研究结果显示常规护理模式对提升孕产妇的活动能力有一定效果，但CICARE 沟通模式下的快速康复护理组转出ICU 时的活动能力优于常规护理模式组转出ICU 时的活动能力。患者的日常生活能力从重度依赖过渡到了中度依赖程度。Carprini 风险评估结果表明观察组评分显著低于对照组，可推断CICARE 沟通模式下的快速康复护理对降低血栓风险有一定的预防效果。

综上所述，基于CICARE 沟通模式下的快速康复护理对改善ICU 危重孕产妇的日常活动能力、降低血栓风险有一定价值，有助于危重孕产妇的早期活动和深静脉血栓的预防，值得应用推广。本研究的局限性是回顾性病例对照研究，且在单中心进行，样本量有限。下一步可针对ICU 孕产妇的早期康复进行多中心、大样本量的前瞻性研究，以寻找更多、更有效的孕产妇康复路径。