吸气肌训练联合有氧运动对脑卒中合并冠心病患者下肢运动及日常活动能力的影响

贾欣欣，葛书萍，秦存宇，温娜娜，陈 伟

(1.徐州医科大学附属徐州康复医院， 江苏 徐州 221003；2.徐州市中心医院康复医学科， 江苏 徐州 221009；3.江苏医药职业学院，江苏 徐州 221000)

脑卒中与冠心病都具有发病率高、致残率、致死率高的特点,两者存在着某些共同的致病因素和病理生理基础，包括高血压、高血脂、吸烟、缺乏身体活动、肥胖和糖尿病等[1]。据统计，非致死性脑卒中患者中61.9%存在冠状动脉粥样斑块[2]，两者联合发病率更是单纯的脑卒中不合并冠心病患者的3倍[3]。这些联合发病的患者病情更加棘手，且发展多样化。偏瘫患者本身存在运动耐量下降，加之肌力、肌张力、运动模式、灵活性、技巧性异常，故其运动时能量消耗大于肢体功能正常的人，心脏负荷增加，可能增加运动相关心血管事件的发生[4]。目前推荐脑卒中患者进行低到中等强度的有氧运动，肌肉强化运动，减少久坐行为，以及卒中二级预防的风险管理[3]，针对性的呼吸康复也被证实对脑卒中患者获益[5]。但对脑卒中合并冠心病患者仍缺乏系统性、个体化、安全性高的干预策略，因此本研究主要探讨吸气肌训练联合有氧运动对脑卒中合并冠心病患者训练依从性和运动能力、日常活动能力的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021年4月至2021年12月在徐州市康复医院收治的脑卒中合并冠心病患者60例。纳入标准：①符合全国第四届脑血管病学术会议通过的脑血管病诊断标准[6]，影像学检查证实，首次发病，病程在6个月以内的脑梗死或脑出血患者；②合并冠心病均符合中华医学会心血管病学分会制订的冠心病诊断标准[7]，且符合心脏康复危险分层为低、中危的患者[8]；③年龄50～80岁；④患侧下肢的肌力评定大于等于3级，肌张力小于1级，Brunnstrom分期大于等于3期，能够独立步行且完成功率自行车的训练。排除标准：①有严重的心脏病患者、血压不稳定；②癫痫、胸腹部手术患者；③合并其他疾病导致运动功能障碍。④试验过程中因发生较严重不良事件、并发症和一些特殊生理变化而不能继续试验者及因自身原因不能完成该实验。按照随机数字表法分为对照组及试验组各30例，两组患者年龄、性别、体质量指数(body mass index，BMI)、病程比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究通过科学研究伦理委员会审查并批准通过，患者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法对照组采用常规综合康复治疗，包括入科宣教、常规对症药物治疗、偏瘫肢体综合训练(60 分钟/次，2次/天)，如肌力训练、转移训练、上下肢控制训练及日常生活活动训练。试验组在对照组基础上辅以个体化吸气肌训练联合心电监护下有氧运动(60 min/次，1次/天)。

1.2.1吸气肌训练 ①吸气肌力量训练[9]：将患者置于放松舒适的体位，让患者自主手持Power Breathe K-5吸气训练设备，嘴唇含住吸气胶嘴，牙齿与挡板进行充分的咬合，嘱患者以最快的速度、最大的肺容量进行吸气，吸气的时候要配合躯干的上提，然后放松呼气，直至把气体全部排除体外。每次15 min，每天2次；训练强度：初始强度50%最大吸气压，进阶范围每周5%，根据患者病情及评估结果个体化设定并适当调整。②抬臀呼吸法[10]：保持仰卧位的姿势，下肢保持屈髋屈膝的状态，双上肢舒适的放在身体躯干的两侧，让患者做经鼻深吸气腹部隆起，然后进行缓慢的像吹口哨一样呼气，在呼气的同时把患者的臀部抬起腹部回缩，保持臀部抬起的状态2～3秒，然后把臀部缓慢的放下，同时深吸气，10次/组，重复做3组，1次/天，每次5～10 min。

1.2.2有氧运动 制定运动处方[4]，①运动方式：选择功率踏车有氧训练器材，全程佩戴心电监护设备；②运动强度：患者在接受治疗之前，进行心电运动试验检测，得出患者的最大心率，然后用心率储备法来计算受试者的靶心率，靶心率=(最大心率-安静心率)×(50%～70%)+安静心率，且训练中结合自觉用力程度分级表(RPE量表)[8]，即达到RPE 13～14级；③运动频率：5次/周；④运动时间的分配：对患者的颈腰肌群、四肢肌群进行适当的牵伸，即热身5分钟；患者在靶心率的范围内进行功率自行车的练习，骑行30分钟；运动结束后，按摩放松肌肉，待心率恢复，即整理活动5分钟。运动注意事项：治疗的过程中要遵守循序渐进的原则，即患者的运动强度要根据患者的反应给予施加，严格检测活动中患者的心率、血压、血氧饱和度等指标，若有不适应及时停止。

1.3 观察指标在治疗前和治疗6周后，由同一位不参与试验分组的物理治疗师采用Fugl-Meyer量表下肢部分[11](Fugl-Meyer Assessment of Lower Extemity，FMA-LE)，下肢部分共17个小项，每小项分为三级，分别记0分(不能做)、1分(部分完成或完成不充分)和2分(能充分完成)，最高分34分，得分越高，表明下肢运动功能越好。Berg平衡量表[11](Berg balance scale，BBS)，从易到难共14项内容，每项分5级，即0、1、2、3、4，总分最高为56分，最低为0分。6 min步行测试[8](6-minute walk test, 6MWT)评估患者运动功能方面以及改良Barthel指数[8](Modified Barthel index，MBI)评估患者生活活动能力，包括穿衣(10分)、进食(10分)、上下楼梯(10分)、大便控制(10分)、小便控制(10分)、上厕所(10分)、洗澡(5分)、修饰(5分)、床椅转移(15分)、平地走(15分)共计10项，总分100分，60分以上生活基本自理。评估前进行统一培训。患者训练依从性=(优例数+良例数)/总例数×100%。其中：优表示实际训练时间≥规定训练时间的80%；良表示实际训练时间为规定时间的50%～79% ；差表示实际训练时间≤规定训练时间的50%。

1.4 统计学方法应用SPSS 22.0对符合正态分布的资料进行检验。计量数据用均数±标准差表示，组内前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组训练可行性、依从性及安全性比较治疗期间两组患者均配合完成全部训练及测试，无脱落病例。治疗6周后，试验组和对照组患者训练依从性分别为100%和93.33%，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。所有患者在训练期间及训练后均未发生需治疗的严重不良反应，其中对照组有3例患者在训练时出现7次轻微头晕反应，试验组有2例患者在训练时共出现4次呼吸加快反应，经短暂休息后即恢复，继续完成随后训练。

表2 两组患者训练依从性比较 [n(%)]

2.2 治疗前后两组运动能力比较治疗6周后，两组患者FMA-LE评分、BBS评分、6MWD均较治疗前有明显提高，且试验组均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后FMA-LE、BBS、6MWD比较

2.3 治疗前后两组日常活动能力比较治疗6周后，两组患者MBI评分均较治疗前有明显提高(P<0.05)，且试验组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后MBI评分比较(分)

3 讨论

脑卒中合并冠心病患者并发症多且预后较差，针对该现状，在常规内科药物及手术治疗基础上，辅以针对性、综合性、安全性高的康复干预手段，对于患者长期运动生活能力的恢复有着积极意义。

Lee等[12]研究报道膈肌训练可通过刺激胸腹部及腰背部呼吸相关协同肌群收缩，有利于躯干核心肌功能恢复，提高患者平衡功能；另一项研究亦证实联合呼吸康复比单纯躯干稳定康复可更有效提高患者躯干的力量和稳定性，维持机体运动控制力，促进患者坐位及行走平衡，提高患者运动能力[5]。本研究也发现，辅以吸气肌训练联合有氧运动6周后，患者FMA-LE评分、BBS评分、6MWD显著提高，可能的机制是通过强化呼吸肌即躯干核心肌的训练，可增强肌肉力量及本体感觉输入，改善躯干和四肢的控制，减缓呼吸肌“窃流现象”的发生发展，提高患者平衡能力及运动能力。

本研究还发现，治疗后两组FMA-LE评分、6MWD、MBI评分较治疗前均有提高，试验组尤其显著，这与Lloyd等[13]研究结果一致。有氧运动能够增强患者的肌肉力量，强化躯干的稳定性，让人体的运动控制能力加强，提高日常生活的活动能力[14]；而高强度间歇有氧运动能有效改善脑卒中合并冠心病患者心功能及运动耐力，提高患者日常生活活动能力，改善患者预后[15]。

本研究中，6周吸气肌训练联合有氧运动虽可显著改善脑卒中合并冠心病患者运动能力及生活自理能力，但对训练依从性未产生明显影响，可能与纳入患者病情较轻以及入科宣教后训练积极性较高(依从性均在90%以上)有关。

值得注意的是，脑卒中合并冠心病患者运动能力大大下降且运动风险性大幅增加。Yoo等[16]研究表明，在校正年龄、性别、危险因素等干扰因素后，患有轻微CHD、1-VD、2-VD、3-VD和左冠状动脉主干狭窄的卒中患者发生不良心血管事件分别是无CHD患者的1.28倍、1.39倍、2.22倍、2.91倍。指南推荐依据康复危险分层对该类患者实施必要安全监控，建议参照基础心率、峰值摄氧量、无氧阈、Borg自感劳累评分等指标确定个体化有氧运动强度[4]。强度过低不能充分提高患者的心肺功能，强度过高则会导致异常情况的发生，如疲劳、心绞痛或者心律失常，甚至会出现严重的心血管反应[17]。因此本研究中试验组在监护下进行吸气肌训练和持续靶强度的有氧运动，可以保证运动的安全性和有效性。

此外心肺适能高低已被确认为中风风险的有效预测因子[18]。大量试验已证明单纯冠心病患者或脑卒中患者实行心肺康复治疗可以有效地延长生存期，降低心脑血管事件的远期发生率和致残率[1,19]。因此，本研究中实行吸气肌训练联合有氧运动恢复其运动能力势在必行，可行性、患者耐受性及安全性良好，临床实践价值可期。

综上所述，传统脑卒中康复治疗结合吸气肌训练联合心电监护下有氧训练，能有效改善脑卒中合并冠心病患者的运动能力、平衡功能和生活自理能力，也为脑卒中合并冠心病的康复探索一种新的安全、可操作性强的有效方法，适宜在基层社区和医院指导下的社区-家庭康复大规模推广，是广大患者及其家属福音。但本研究尚存在一些不足之处，比如样本量较小且心肺康复干预时间较短，故可在今后研究中扩大样本量、延长观察时间以获取更多有效的证据，以期证实对此类患者长期生存率的影响。