1例以绦虫卵为首发并含多种寄生虫(卵)的粪便检查

陆香君，黄强，陈燕，唐玉群

(广西壮族自治区妇幼保健院，广西 南宁 530003)

1 临床资料

基本信息 患者，女性，11岁。2018年9月13日因腹痛就诊于当地医院，主诉腹痛1天，主要位于两侧中腹，持续性隐痛，阵发性加剧。体格检查除双肾区压痛，叩击痛外，未见其他异常。2018年9月23日再次就诊，主诉反复解烂便2个月，近2个月来解稀水样便，日解10次。体格检查下腹叩压痛，肠鸣音活跃，未见其他异常，诊断为迁延性腹泻病。2018年09月25日到我院就诊，主诉腹痛20天，20天前无明显诱因下出现腹痛，脐周为主，呈间歇性，持续约半小时，可自行缓解，伴呕吐，为胃内容物，非喷射性，无咖啡样物，大便较稀，无发热。

体格检查 神清，精神反应可，肤无皮疹及皮下出血点，咽红+，扁桃体Ⅰ°肿大，未见脓苔，未见疱疹，呼吸平顺，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心音有力，腹软，稍饱满，脐周轻压痛，肠鸣音稍活跃，肢端暖。

实验室检查 血常规：白细胞9.0×109/L，红细胞4.7×1012/L，血红蛋白132g/L，血小板405×109/L， 嗜酸性粒细胞绝对值0.12×109/L；粪便常规：结果均正常；A群轮状病毒试验：阴性；寄生虫检查：找到绦虫卵。粪便培养：培养无沙门、志贺菌生长，普通培养无致病菌生长，未培养出霍乱弧菌。

2 病案经过

同事刚开始找到一个绦虫卵(图1)，由于平时极少绦虫卵阳性标本，全国绦虫卵感染率仅为0.06%[1]，见到典型的绦虫卵后并没有移动显微镜视野，也没有进行全片阅读式顺序镜检，请多位老师确认后就报告了找到绦虫卵。后面笔者又发现多种寄生虫卵及线虫(图1-3)，结合患者临床表现，怀疑标本是否有污染，一方面拿大便培养标本检查未见任何虫卵，另一方面联系病人家属重新留取标本。第二日重留标本未找到寄生虫及虫卵，后连续三日留取粪便标本，未见寄生虫及虫卵。连续3年随访均未见异常。第一份粪便常规检查标本情况：找到微小膜壳绦虫卵、鞭虫卵、受精蛔虫卵、线虫。

图1

3 讨论

绦虫主要分布于温带和热带地区，与成人相比，儿童寄生虫的发病率更高[2]。显微镜形态学检查找到寄生虫(卵)是确诊寄生虫感染的金标准，但必须标本合格，不能污染。通过此案例，我们发现存在以下问题值得学习和思考：

3.1 找到病原体后，还需按要求找完全片

根据《临床寄生虫学检验实验指导》(第3版)规定，粪内寄生虫卵检查法中的生理盐水直接涂片法检查方法：要求每份标本涂片2-3张，采用阅读式顺序检查以防漏检[3]。但在我们现实工作中，由于标本量过多，工作强度大，往往找到一个虫卵后，就直接报告，不再继续找完整张涂片。据文献报道[4-6]，同时感染几种寄生虫的人员还是较多存在，为了避免漏检，我们要按要求采用阅读式顺序找完全片，对有临床症状的或怀疑有寄生虫感染的，要求至少看三张片。不同寄生虫感染的治疗方案是不同的，根据寄生虫的不同，所用药物不同或者用药方法和剂量不同[7]。因此，找到一种寄生虫或虫卵后，必须继续以阅读式顺序找完全片。

图2

3.2 一个标本找到多种寄生虫时应引起重视

绦虫感染者一般没明显的临床症状或只是轻微的肠胃症状，但严重者可引起恶质病[8]。而且寄生虫可以引起儿童腹泻，腹泻成为5岁以下儿童死亡的第二大原因[9]。因此多种寄生虫我们要引起重视，确保结果的准确性。当同一个标本找到多种寄生虫或虫卵时，应该结合临床，对不符合临床表现的应该怀疑标本是否存在污染，建议连续检测3天以防止标本污染导致的假阳性。粪便病原学检查是寄生虫病诊断的依据，因此找到虫或虫卵对临床意义重大。但由于粪便标本是由患者自己采集，检验前质量控制很难得到保证，粪便标本的正确采集非常重要，直接影响到检验结果的准确性以及临床诊疗的方向。作为检验人员，必须重视粪便检查的质量控制，分析不合格的原因，思考解决方案[10,11]。特别是儿童，应注意标本的污染，此病例中由于儿童不愿意与奶奶分开，想在城里居住，故意装病来城里看病，粪便标本不知从何而来。我们对医院多个公共卫生间的厕所进行了检测，发现有霉菌，线虫，钩虫卵，可能前面带虫者留下的。因此建议儿童粪便标本大人协助采集，防止污染和小孩故意乱采。

3.3 直接涂片法，如盖盖玻片时注意手法，且阅片时间不宜过长。

此次病例中，有一个虫卵变形(图4)，镜下难以辨认，由于此片盖了盖玻片，并且长达几个小时，可能是盖玻片压的，并且盖的时间太久导致虫卵变形。所以建议在湿度较高的南方，可使用生理盐水直接图片镜检，这样能暴露出病原体的原始形态结构，使我们在镜检中容易识别。如果在较干燥的北方，涂片容易干，在使用盖玻片时，要注意手法，不能用手指按压盖玻片，使得镜下病原体变形，不能正确识别，并且注意阅片时间不宜过长，载玻片与盖玻片间的水膜变少后也容易使病原体变形。对难以辨认的虫卵，可以用吸耳球轻轻吹，以多角度观察虫卵的全貌，方便辨认。

图3

图4