孙瑞,李艳芳,于利国,安雪,刘金明,尤红,章志超,马艳
气管切开术是快速建立气道通畅和保障生命的最基本方法之一,是临床急救和处理呼吸梗阻患者的重要举措,约6%~11%的危重患者需要通过气管切开开放气道[1]。国外研究报道1%~2%的卒中患者和15%~35%重症监护室的卒中患者需要气管切开[2]。气管切开套管置管过久容易引发病菌感染、气道塌陷、气道息肉等多种术后并发症,增加患者经济负担,影响患者临床预后。探索促进患者气管切开套管拔除的康复治疗方法,尽早介入康复,对改善卒中患者临床结局有重要意义。目前对卒中后气管切开患者的康复干预,尚无统一的临床处理策略。本文选取60例此类患者,探讨呼气末正压联合床边纤维支气管镜对脑卒中后气管切开患者气管套管留置时间、拔管率、血清炎症因子、生活质量等的影响。
纳入 2020 年 4 月至 2021 年 4 月在我院康复医学科住院治疗的脑卒中后留置气管套管患者60例,纳入标准:首次发生脑血管病,并经颅脑CT或磁共振成像(MRI)证实[3];年龄18~75岁;入院治疗时病情已基本平稳,无需机械通气处理;依据简易智力状态检查量表(mini-mental state examination,MMSE),患者能理解并执行指令,能辨别肢体的部位,能配合康复治疗,持续性注意力>5 min;在入院前未经过正规康复训练。排除标准:呼吸道占位性病变;严重精神疾患、重度心肺肾疾病、病情不稳或无法配合检查及治疗者。全部患者根据随机数字表法分为2 组各30 例:①对照组,男11 例,女19例;平均年龄(53.5±10.7)岁;平均病程(2.8±2.6)月;脑出血12例,脑梗死18例;左侧卒中13例,右侧卒中 17 例;②观察组,男 18 例,女 12 例;平均年龄(51.7±12.4)岁;平均病程(2.9±1.8)月;脑出血13例,脑梗死17例;左侧卒中16例,右侧卒中14例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准,所有受试者签署知情同意书。
2 组患者均实施常规护理及康复介入,包括吸痰、吸氧等治疗方案,进行体位管理、定时痰液引流、肢体康复功能锻炼等,2组还增加床边纤维支气管镜治疗。观察组另增加呼气末正压训练。
1.2.1 床边纤维支气管镜治疗 根据患者肺部CT提示及有无干湿性啰音等临床评估,给予纤维支气管镜评估呼吸道情况、吸痰及灌洗治疗,操作过程严格遵照《诊断性可弯曲支气管镜应用指南》标准[4],操作前给予盐酸利多卡因注射液(5 mL∶0.1 g)(购于上海朝晖药业有限公司,批准文号:国家准字H31021072),分别经鼻腔雾化及气管隆突处滴入,进行表面浸润麻醉,采用BBF-5型便携式纤维支气管镜(购于上海澳华内镜股份有限公司),首先将支气管镜从鼻孔插入,通过150~200 mmHg 的中心负压进行分泌物吸引,并探查上呼吸道有无梗阻等;其次将支气管镜经气管切开处进入,通过200~300 mmHg 的中心负压进行呼吸道分泌物吸引,使用温热生理盐水反复冲洗呼吸道,彻底清除痰液并关注有无气道水肿等,每次15~20 min。
1.2.2 呼气末正压训练[5]患者保持坐位,手持式呼气正压设备,进行几次放松的呼吸——空气从鼻子吸入,从嘴巴呼出;做一次比正常呼吸稍深的呼吸,屏住呼吸3 s;通过呼气装置,嘴唇紧靠吹口,脸颊紧绷3~4 s,重复10~12 次,咳嗽3~4 次,重复循环5~6次,持续约15~20 min,见图1。
对比2 组气管套管留置时间、第1 秒用力呼气量(forced expiratory volume in the first second,FEV1)%、第1 秒用力呼气容积与用力肺活量比值(forced expiratory volume in the first second/forced vital capacity,FEV1/FVC)、肺内感染发生率、气管拔管成功率。记录2 组患者血清C 反应蛋白(C reactive protein,CRP)、外周血白细胞计数(peripheral blood white blood cell,WBC)、血清降钙素原(procalcitonin,PCT)水平。气管切开套管一次性拔管指征[5]:患者意识清楚,病情维持平稳;经床边纤维支气管镜证实上下呼吸道无阻塞、无息肉等异常;吞咽功能正常,经吞咽造影检查(videofluroscopic swallowing study,VFSS)提示无误吸,自主咳嗽反射有力,能自行咳出痰液,痰液稀薄易咳出>2 d,痰量明显减少;试堵管48~72 h,呼吸平稳,呼吸频率保持在16~20 次/min,血氧饱和度95%~100%,床边血气分析提示氧分压及二氧化碳分压无异常;体温正常超过1周,肺部CT确认肺部感染基本得到控制,无身体其它部位的感染;患者及家属知情并同意拔管。
采用SF-36量表对2组患者进行生活质量评价[6],该量表共36个问题,本研究主要从生理功能(physical function,PF)、总体健康(general health,GH)、活力(vitality,VT)、情感职能(role-emotional,RE)4个维度进行评估,SF-36量表评分越高,表示生活质量越好,采用个人访谈法对患者进行评定。
采用SPSS19.0 统计学软件分析数据,计量资料以(均数±标准差)表示,t检验;计数资料以率(百分比)表示,秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
对照组和观察组的气管套管留置时间分别为(12.34±1.56)d、(8.63±1.36)d,观察组显著短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。
对照组肺部感染6例(20.0%),气管拔管23例(76.67%);观察组肺部感染3 例(10.0%),气管拔管成功29 例(96.67%)。观察组的肺部感染率低于对照组,气管拔管成功率高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。
2 组治疗前FEV1%、FEV1/ FVC 差异无统计学意义(P>0.05);治疗后2组患者FEV1%、FEV1/FVC均高于其治疗前,差异有统计学意义(P<0.05),且观察组优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。
表1 2组肺功能比较()
表1 2组肺功能比较()
注:与治疗前比较,①P<0.05;与对照组比较,②P<0.05
组别对照组观察组例数30 30 FEV1%治疗前50.87±5.78 51.23±4.93治疗后65.67±5.52①73.14±2.84①②FEV1/FVC治疗前51.98±7.61 50.77±9.07治疗后68.32±8.02①75.19±4.36①②
2 组治疗前血清炎症因子差异无统计学意义(P>0.05);治疗后2组患者CRP、PCT、WBC均明显低于其治疗前,差异有统计学意义(P<0.05),且观察组优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。
表2 2组患者血清炎症因子比较()
表2 2组患者血清炎症因子比较()
注:与治疗前比较,①P<0.05;与对照组比较,②P<0.05
组别对照组观察组例数30 30 CRP/(mg/L)治疗前62.97±2.18 63.12±1.24治疗后23.73±1.37①13.29±2.59①②PCT/(ng/L)治疗前15.23±1.62 15.37±1.56治疗后7.33±1.23①3.19±1.17①②WBC/(×109/L)治疗前14.51±1.58 15.46±1.72治疗后9.61±1.23①7.18±1.06①②
2 组治疗前生活质量各维度比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后2组生活质量各维度均高于其治疗前,差异有统计学意义(P<0.05),且观察组优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。
表3 2组生活质量比较(分,)
表3 2组生活质量比较(分,)
注:与治疗前比较,①P<0.05;与对照组比较,②P<0.05
组别对照组观察组例数30 30生理机能治疗前28.97±3.98 27.76±2.31治疗后44.24±1.24①43.65±1.13①②总体健康治疗前35.54±1.58 36.44±1.12治疗后42.61±1.23①42.18±1.05①②情感职能治疗前16.09±0.98 17.20±1.03治疗前34.13±0.55①32.54±1.21①②活力治疗前33.13±1.32 33.72±1.54治疗后43.55±1.09①42.15±1.21①②
研究表明,气管切开患者并发肺部感染者高达80.6%[7];颅脑损伤后气管切开,显著增加呼吸道感染的风险。年龄大于60岁、早期使用强效广谱抗菌药物、应用激素治疗、有创呼吸机辅助通气均是出现呼吸道感染的独立危险因素[8,9],因此控制感染的非抗生素治疗策略尤为重要[10,11]。
本研究结果显示,观察组干预后套管留置时间、肺部感染率、拔管成功率、肺功能、PCT、CRP、WBC 水平、生活质量优于对照组(P<0.05),提示呼气末正压联合床边纤维支气管镜治疗脑卒中后气管切开患者更有优势。分析原因为,可视化的床边纤维支气管镜的效果维持时间较短,需要进行系统的康复训练。脑卒中后气管切开患者存在肺功能障碍、呼吸肌疲劳、缺氧、炎症刺激、电解质紊乱、肌肉活动失调等,引起患者呼吸功能低下,丧失运动能力,运动耐力显著下降,严重影响患者生活质量[12,13]。Berger 等[14]研究表明,早期对重症患者进行机械通气时,可在短时间内引起主要吸气肌膈肌纤维基因表达水平下调,蛋白质合成较少、分解增强、线粒体功能障碍,从而引起肺功能障碍。气管切开后呼气末正向内压消失,从而降低肺泡通气、功能残气量和顺应性,并可能产生肺不张[12]。卒中后留置气切套管的患者,咳嗽时可能导致支气管闭合,痰量少。呼气末正压产生的呼气咳嗽是一种温和的咳嗽技巧,包括3 次小的呼气咳嗽以放松分泌物从周围小气道和最后一次强迫呼气以吐出痰液[15]。
文献报道在肺部感染得到有效控制后,神经重症患者拔管成功率为46.7%~97.5%[16]。纤维支气管镜治疗是目前重症康复领域重点实施的抗感染措施之一。经纤维支气管镜灌洗是呼吸科常用的一种侵入性治疗措施,在康复医学科很少用。本研究发现在床边进行纤维支气管镜治疗,对于气管切开患者无需全身麻醉,依从性及耐受性良好,取得显著的临床疗效,这与刘娜等[17]的研究结果一致。同时本研究发现在康复医学科运用可视化的纤维支气镜能进行精确康复评估及制定针对性康复治疗,主要体现在:明确整个呼吸道有无器质性病变,进行早期精准的介入;在可视状态下,定位痰液位置,排出痰液,评估排痰效果,并进一步指导呼气末正压技术的运用;及时清除气道内附壁黏稠的分泌物、陈旧性的血块、痰痂等常规吸痰管不能清除的有害物质,改善患者呼吸费力、不通畅等症状;缩短抗菌药治疗时间,避免耐药菌产生;能刺激患者气道黏膜,评估及增强咳嗽、吞咽等生理反射,排出深部肺内分泌物。根据本研究的结果,在床边纤维支气管镜治疗的同时,进行呼吸末正压,主要优势在于:及时有效的呼气末正压介入,能维持纤支镜治疗的效果,增强咳嗽及气道廓清能力,减少痰液产生,咳嗽和气道廓清能力等呼吸功能是预测卒中气管切开患者拔管成败的关键指标[18-20]。
综上所述,患者在实施床边纤维支气管镜治疗后增加呼气末正压能有效提升患者肺功能,缩短气管切开套管的留置时间,提高患者生活质量,值得在临床推广应用。