汉密尔顿抑郁量表应用于脑损伤患者的因子分析

刘影，施红梅，张皓,2b

抑郁症是指一系列以情绪低落、快感消失为主要特征的综合征。据预测，到2030 年，抑郁症将继HIV/AIDS之后成为全球疾病负担中第二大经济负担的疾病[1]。许多躯体疾病都与抑郁症有关[2]。脑卒中和脑外伤均是常见疾病，这种器质性脑损伤不仅造成躯体功能障碍，还会造成情绪障碍，其中以抑郁障碍最为常见。美国《精神障碍诊断与统计手册》第五版（DSM-5）将此类患者归为“由于其他躯体疾病所致抑郁障碍”[3]。在卒中人群里约有三分之一会出现抑郁[4,5]。在脑外伤患者中的发病率为27%～42%[6,7]。抑郁对患者的影响包括认知功能下降、日常生活能力降低，对患者的康复、预后及生活质量均有很大的影响[8-11]。

结构方程模型是对量表或问卷信效度检验的一种方法，在应用统计学领域发展迅速。诸多学者将结构方程模型应用于心理学、社会学、流行病学领域[12]。在大多数原发性抑郁研究中，研究人员使用特征值≥1 规则来确定因子的数量，然后使用主成分分析从数据中提取这些因子，再使用最大方差旋转法来确定关于因子的最优条目配置。确定的因子数量为2~8个不等[13-16]。这些研究均由国外学者完成，由于文化差异性，在不同人群里的因子结构可能存在差异。我国学者在抑郁症人群进行探索性主成分分析发现汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）由8 个因子组成，与原7因子模型不一致，也证实HAMD在中国抑郁障碍人群中可能呈现多因子结构，不同群体可能因子结构不同[17]。躯体疾病导致的抑郁障碍与普通人群抑郁特点可能存在差异。一项基于脑卒中急性期抑郁障碍因子分析发现，卒中后抑郁患者的焦虑/躯体化障碍、体质量下降、认知障碍及睡眠障碍均比非抑郁组重，但是此项研究的因子分型是基于普通人群数据得出[18]。在脑损伤这一人群中的因子结构有哪些特点尚不明确，因此有必要探究在脑损伤患者中HAMD的因子特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾中国康复研究中心2014 年3 月至2021 年8 月就诊于心理科的器质性脑损伤患者183 例，收集其HAMD 评分结果，包括单项条目得分和总分，所有HAMD 评分均由同一名副主任心理治疗师评定。纳入标准：符合脑外伤或脑卒中的诊断标准，且病程在1 年内；病情稳定，首次入院时能配合完成量表评估；无明显言语障碍；发病前后有明显情绪波动；未使用抗抑郁药物。排除标准：发病前已诊断患抑郁症或有抑郁倾向；因完全性失语难以配合评定。

1.2 方法

1.2.1 评估量表 HAMD 由Hamilton 于1960年编制，是临床上评定抑郁状态时使用最普遍的量表[19]。此量表共有17项、21项和24项等3种版本，本研究用的是24 项版本，具有良好的信效度[20]。一共24个条目，每个条目为 0～4 分或 0～2 分。HAMD 评分＜8 分为非抑郁组，HAMD≥8 分为抑郁组，其中8～20 分为轻度抑郁亚组、21～35 分为中度抑郁亚组及≥35分为重度抑郁亚组。

1.2.2 数据处理 单项在整套HAMD 量表中所占比重（SW）=该项得分/该项总分，可得出每一位患者的每个单项的占比高低。将所有患者每一项SW求平均，得出整体该单项所占的比重（W）。结构方程分析：根据上述分组情况，对4项因子进行验证性因子分析，潜在变量包括四项因子和患者的抑郁总分，各项得分为外显变量，并对结构方程进行优化。

1.3 统计学处理

采用SPSS23.0 软件处理数据，计数资料以百分比（%）表示，计量资料以（均值±标准差）表示。采用AMOS 24.0 构建抑郁情绪因子、躯体因子、睡眠障碍因子、其他因子的结构方程模型；相关性分析使用Spearman法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 受试者的一般资料

本研究共收集183例患者，年龄14~84岁，平均（49.5±14.7）岁；男134例，女49例；已婚162例（88.5%），未婚21例（11.5%）；量表评估时间点为病后（3.17±2.98）月；无抑郁27例（14.8%），轻度抑郁79 例（43.2%），中度抑郁69 例（37.8%），重度抑郁8 例（4.4%）。各年龄段抑郁情况：＜18 岁，抑郁4 例（80%）；18～45岁，抑郁48 例（78.7%）；45～60 岁，抑郁61 例（91%）；≥60 岁抑郁43例（86%）。

2.2 量表一致性检验

HAMD 显示 Cronbach‘s α为 0.714[20]。在目前的样本中，HAMD总量表显示Cronbach’s α为0.871。睡眠障碍因子、抑郁情绪因子、躯体因子和其他因子的Cronbach’s α分别为0.82、0.71、0.649 和0.645。且使用Spearman相关分析各个条目和总分之间的相关性分析，r均为正且P＜0.05，说明所有条目均与总分成正相关。

2.3 结构方程检验

2.3.1 各因子构成 器质性脑损伤患者抑郁患者四个因子如下：①抑郁情绪因子：由1、7、8、9、10、24 共六项组成；②躯体因子：由11、13、14、16、22共五项组成；③睡眠障碍因子：由4、5、6、18 共四项组成；④其他因子：由2、3、12、15、17、19、20、21、23 共九项组成，见表1。

表1 各因子占比

2.3.2 相关分析 “抑郁情绪”因子与“躯体”因子和“其他”因子呈中度正相关（r=0.697，P＜0.001；r=0.709，P＜0.001），与“睡眠障碍”因子呈弱相关（r=0.394，P＜0.01）。“躯体”因子与“睡眠障碍”因子的相关性也很弱（r=0.387，P＜0.01）。“睡眠障碍”因子与“其他”因子相关性也很低（r=0.264，P＜0.01）。HAMD 总分与“抑郁情绪”因子和“躯体”因子呈高度正相关（r=0.88，P＜0.01；r=0.801，P＜0.01），与“其他”因子呈中度正相关（r=0.746，P＜0.01），与“睡眠障碍”因子呈中度正相关（r=0.662，P＜0.01）。由此可见睡眠障碍因子与总分及剩下三个因子的相关性最小。

2.3.3 路径分析结果 利用“抑郁情绪”因子、“躯体”因子、“睡眠障碍”因子及“其他”因子构造潜变量body、sleep、depression和others（图1）。根据现有知识及研究，四个潜变量之间都具有相关关系。估计结构方程模型时，根据修正指数（MI）和预期参数改变值（EPCs）的诊断指标对理论模型进行调整。通过添加路径，降低MI 及EPCs，获得更好的模型，最终得到模型图及模型修正后各适配度指标值[21,22]。4 个潜变量与抑郁障碍总分呈正相关关系，其中抑郁情绪因子在抑郁障碍中的重要性最高（因子负荷为0.41），其次是睡眠障碍因子（因子载荷为0.32）、其他因子（因子载荷为0.29）、躯体因子（因子载荷为0.11），见图1。拟合效果指数评价指标显示，χ2/df值为1.415，RMSEA为0.048，CFI 为0.953，表明结构方程模型和数据拟合效好，因子结构模型成立，见表2。

表2 模型适配指标值

图1 HAMD路径分析

3 讨论

HAMD是判断抑郁症状严重程度的重要量表，同时在合并器质性疾病的患者中使用广泛，但是其结果特征的研究较少。HAMD 的内部一致性良好，各个条目与总分的相关性好，评定者间信度好，同时效度通过与总体评定量表评分的相关性进行检验呈显著相关（P＜0.05）。抑郁症是一组综合征，具有多维结构[23,24]。器质性脑损伤患者与原发性抑郁患者的症状表现存在一定差异：在原发性抑郁患者中，更多地表现出快感消失、悲观等症状，而在脑损伤患者中，迟缓、激越、情感淡漠则相对多见[25]。

既往研究中，HAMD分析的因子数量不等[26-29]，并且每个因子所载荷的条目也不一样。本研究结果表明脑损伤患者存在4因子模型：抑郁情绪因子、睡眠障碍因子、躯体因子、其他因子。结构方程模型的结果解释了4 个因子对抑郁总分的效应，其中抑郁情绪因子、睡眠障碍因子、其他因子、躯体因子都对抑郁总分产生正向直接效应，分别是0.41、0.32、0.29、0.11。一项研究对各种症状在卒中后抑郁患者中出现的频率作了统计，其中情绪低落100%、体重变化55%、失眠60%、迟钝85%，抑郁情绪症状的频率较高[30]。本研究中抑郁情绪因子与总分相关性最高，也与此研究保持一致。睡眠障碍因子在因子分型中占比最重，但与总分的相关性却没有最高。76～82%的卒中患者存在睡眠障碍[31,32]。说明睡眠障碍是一个高位因子，但是其对总分影响相对较小，由于此样本是基于住院患者，这可能有外在因素影响睡眠质量，未来可以进一步研究非住院卒中患者的睡眠情况。而本研究的结果显示躯体因子与总分的相关性最弱，由于器质性脑损伤患者绝大部分都合并肢体运动功能障碍，造成患者翻身、进食等日常生活的依赖，患者的能力减退感尤为突出，加之脑损伤都是急性起病，康复进程慢，患者难以接受，从而产生绝望感。这种器质性疾病还会造成患者肩关节活动受限、疼痛[33]，以及感觉障碍产生的肢体麻木感相对突出，这种症状在脑损伤患者中具有普适性，故躯体因子对脑损伤后抑郁的诊断不具有特异性。此外，家庭社会支持、对医院及医生的信心、护理人员对患者关心程度都对患者的情绪产生影响，而这些并未在量表上体现[34]。

尽管HAMD依然是评估抑郁严重程度使用最普遍的量表，但是在器质性脑损伤的患者中缺乏特异性，尚无临床适用的特异性抑郁评估量表，缺乏有效的风险预测模型用于早期发现和筛查高危人群。我国学者在既往量表的基础上，制定了卒中后抑郁量表，但是目前该量表处于临床试用阶段，还需要扩大样本量，在不同地区、不同年龄段的人群中进行验证[28]。

本研究通过分析脑损伤患者的HAMD得分特点，有助于未来在脑损伤患者人群中情绪量表方面的研究，从而有助于临床早期更精准识别抑郁状态患者。同时，本研究还存在以下不足：本文为回顾性研究，未来研究应限定单一病种，如脑卒中或者脑外伤，使研究结论具有普适性；脑损伤患者的心理特征具有阶段性，处于不同时期的患者对得分可能也有影响；受试者年龄跨度大，未来应限制年龄段；本研究纳入对象均为心理科就诊患者，未来可进行入院常规筛查了解不同病种的抑郁状态发病率。