平衡晶体液与生理盐水治疗成人糖尿病性酮症酸中毒的临床疗效对比

王洋

（长垣市人民医院 急救站，河南 长垣 453400）

随着胰岛素疗法的发展，静脉输液以扩大血容量，增加间质和细胞内液体量是糖尿病酮症酸中毒（DKA）急性期治疗的关键组成部分［1］。生理盐水（0.9%氯化钠溶液）中的氯离子浓度（154 mmol/L）高于人体血浆中的氯离子浓度（94～111 mmol/L），可能会导致高氯血症性代谢性酸中毒，尤其是大剂量给药时［2］，虽不完全了解输注生理盐水的临床结果，但越来越多的证据表明，生理盐水可能会增加肾脏损伤的风险并严重影响疾病的恢复，可能是由于诱导了代谢性酸中毒［3］。平衡的晶体溶液，其氯化物浓度与人血浆中的氯化物浓度相似，不会引起代谢性酸中毒［4］。因此，用平衡晶体液而不是生理盐水治疗DKA［5］。但是，平衡的晶体在治疗DKA 方面也有理论上的风险，包括碱中毒和高钾血症，这种情况下，平衡的晶体和生理盐水的比较效果尚不十分清楚［6-7］。本研究选择200 例患者，比较了平衡晶体液和生理盐水对成人DKA 急性期的治疗作用，旨在探讨平衡晶体液与生理盐水对成人DKA 急性期治疗的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究共纳入了200 例DKA 并具有完整随访记录的患者，按照随机抽签法分为平衡晶体组和生理盐水组，各100 例。两组年龄、性别、糖尿病类型、糖尿病酮症酸中毒的严重程度、急诊室血钾初始值、碳酸氢盐、肌酐、葡萄糖、阴离子间隙比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 入选标准

纳入标准：①年满18 岁；②在急诊科（ED）和重症监护病房（ICU）都参加SAL T-ED 和SMART 试验的15 个月（2019 年1 月1 日至2020年3 月31 日）内向ED 进行介绍；③急诊科对DKA 的临床诊断，定义为同时满足DKA 的国际疾病分类统计，并进行了病历审查，以确保在进行ED 评估时出现DKA，而不是入院后DKA 在医院延迟发作；④ED 中与DKA 一致的实验室数值，包括血浆葡萄糖浓度大于250 mg/dL，血浆碳酸氢盐浓度小于或等于18 mEq/L，并计算出大于10 mEq/L的阴离子间隙：［钠浓度－（氯化物浓度+碳酸氢盐浓度）］［8］。排除标准：①从外院转移到长垣市人民医院ED（这些患者在达到研究ED 之前接受了研究方案之外的静脉输液）；②进入心内科或神经内科ICU（与ED 相比，这些科室的晶体分配时间表相反）；③在试验中计划分类之前24 h 内向ED 呈报（这些患者在DKA 治疗的前24 h 内经历了协议上晶体类型的分类）。

1.3 方法

1.3.1 观察组 生理盐水（0.9%氯化钠溶液）中的氯离子浓度（154 mmol/L）高于人体血浆中的氯离子浓度（94～111 mmol/L），可能会导致高氯血症性代谢性酸中毒，尤其是大剂量给药时。尽管仍不完全了解输注盐水的临床结果，但越来越多的证据表明，盐水可能会增加肾脏损伤的风险并影响严重疾病的恢复。可能是由于诱导了代谢性酸中毒。在ED 和ICU 中为患者分配了晶体类型（平衡的晶体vs.生理盐水）。晶体每月交替，干预由值班临床医生进行。鼓励使用自动电子订单输入算法，优先存储具有协议晶体类型的ED 和ICU以及常规教育，审计和反馈来遵循指定的晶体类型［9］。

1.3.2 对照组 平衡的晶体溶液，包括乳酸林格氏液，其氯化物浓度与人血浆中的氯化物浓度相似，并且不会引起代谢性酸中毒。因此，用平衡的晶体而不是盐水治疗DKA，但是，平衡晶体液在治疗DKA 方面也有理论上的风险，包括碱中毒和高钾血症，在这种情况下，平衡的晶体和生理盐水的比较效果尚不十分清楚。生理盐水是唯一的晶体在分配给盐水的几个月中体积增加。在分配了平衡晶体液的几个月中，临床医生可以选择乳酸林格氏液或血浆-Lyte A。

1.4 观察指标

评价指标是肾脏不良事件、急诊室血浆实验室钾值、碳酸氢盐、肌酐、葡萄糖、阴离子间隙、总等渗晶体体积、生理盐水容量、ED 和ICU 晶体体积占总体积的百分比。

1.5 统计学方法

应用SPSS 26.0 软件分析数据，计量资料以均数±标准差（）表示，计量资料组间比较采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组在ED 和ICU 中补液情况比较

两组患者均获随访，为期3 月。在ED、ICU、ED 和ICU，平衡晶体组与生理盐水组总等渗晶体体积比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；平衡晶体组平衡晶体液体积高于生理盐水组，差异有统计学意义（P＜0.05）；平衡晶体组生理盐水体积低于生理盐水组，差异有统计学意义（P＜0.05）。平衡晶体组ED 和ICU 占100%总等渗晶体体积的例数高于生理盐水组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组在ED 和ICU 中补液情况比较

2.2 两组治疗效果比较

两组患者均获随访，为期3 月。平衡晶体组DKA 缓解时间、停止注射胰岛素时间低于生理盐水组，差异有统计学意义（P＜0.05）。平衡晶体组与生理盐水组胰岛素持续输注人数、30 d 内主要肾脏不良事件、ED 高钾血症人数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。平衡晶体组ED 低钾血症人数低于生理盐水组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗效果比较

3 讨论

目前，在笔者的这项研究中，用平衡晶体溶液（主要是乳酸林格氏液）治疗成人DKA 的过程中，与生理盐水比较，DKA 的分解速度更快，平衡晶体组DKA 分解和停止胰岛素输注的时间绝对减少约4 h，相对减少约20%至30%，这些结果表明，对于成人DKA 的急性治疗，平衡的晶体可能比生理盐水更可取。DKA 的标志是酮体（β-羟基丁酸酯和乙酰乙酸酯）的积累，导致阴离子间隙代谢性酸中毒。生理盐水注入会导致超阴离子间隙高氯性代谢性酸中毒［10］，这是由于生理上的氯离子浓度和强离子差为零所致。随着血浆氯离子浓度的增加，血浆中的另一主要阴离子碳酸氢根离子会降低，以保持电子中性，导致酸中毒［11］。因此，用生理盐水处理DKA 可能会导致医源性酸中毒，加剧由DKA 本身引起的代谢性酸中毒。平衡晶体液包含生理浓度的氯离子和其他阴离子代谢生成的碳酸氢盐（乳酸林格氏液中的乳酸钠和血浆-Lyte A 中的乙酸盐），当注入时会导致中性或轻度碱化作用［12］。平衡晶体液和生理盐水之间的这些组成差异可能影响DKA 的治疗效果，在这项研究中，使用平衡晶体液观察到的DKA 分离时间更短。当前的DKA 临床实践指南建议使用生理盐水作为扩大容积的选择液，但他们也承认在该人群中将生理盐水与平衡晶体液相比较缺乏证据［13］。笔者相信，这项研究的结果增加了更多的证据，对于许多患者来说，平衡晶体液比生理盐水复苏效果更好。

在笔者研究中，平衡晶体组DKA 缓解时间、停止注射胰岛素时间、ED 后新发低钾血症明显低于生理盐水组（P＜0.05）。这与之前的研究结果一致。生理盐水和平衡晶体液都可以广泛使用，成本也相近，并且确立了在DKA 中施用张力低于生理盐水的液体的安全性。因此，通过结合使用平衡晶体液来优化DKA 患者的临床效果是可行的。最近的四项小型试验比较了DKA 患者的平衡晶体和生理盐水［14］，与笔者的结果一致，在ED、ICU、ED 和ICU，平衡晶体组平衡晶体液体积高于生理盐水组（P＜0.05）；平衡晶体组生理盐水容量低于生理盐水组（P＜0.05）；平衡晶体组ED 和ICU 晶体体积占总体积的百分比高于生理盐水组（P＜0.05）。CHUA 等［15］将45 名DKA 成人随机分组，发现血浆-Lyte A 导致24 h 后血浆中的碳酸氢盐浓度高于盐水（20 mmol/L vs.17 mmol/L,P=0.02）。VAN ZYL 等［16］对54 名DKA 成人进行了随机分组，发现乳酸林格氏液达到pH 值大于或等于7.32 的中值时间为540 min，而生理盐水为683 min（P=0.25）。YUNG 等［17］将77 例DKA 儿童随机分组，发现血浆碳酸氢盐浓度的平均时间更长，乳酸林格氏液大于或等于15 mmol/L 为6.2 h，盐水为8.6 h（P=0.26）。WILLIAMS 等［18］将66 名DKA 儿童随机分组，发现血浆LKA 溶解DKA 的中值时间（定义为pH＞7.3，碳酸氢盐＞15 mmol/L，正常感官）为14.5 h，生理盐水为16.0 h（P=0.47）。

本研究具有以下优势：①急诊就诊时立即将患者分配到平衡晶体组或生理盐水组中，这在患者水平随机化试验中通常不存在；②对指定液体类型的进行严格选择；③将研究干预措施整合到值班临床医生正在进行的临床工作中。同时研究也存在不足，包括：样本量较少，随访时间较短，还需要大样本量及多中心随机对照研究进一步证实其疗效。

综上所述，这些结果表明，对于成人DKA 的急性治疗，平衡晶体液可能比生理盐水有更好的临床疗效，具有更好的临床应用价值。