MRI 对Vater 壶腹癌术前T 分期的诊断价值

吴仙燕，李锡楠，施 姗，戚 婉

（1.福建中医药大学附属人民医院影像科，福建 福州 350004；2.辽健集团抚顺矿务局总医院影像科，辽宁 抚顺 113008）

Vater 壶腹癌是消化系统恶性肿瘤，是由胆总管和胰管末端汇合后穿入十二指肠壁，并在局部扩大形成的肝胰壶腹（又称Vater 壶腹）处的肿瘤。以往很多学者将Vater 壶腹癌与壶腹周围癌视为同一个 概 念［1-3］。Vater 壶腹癌须满足以下条件［4］：①肿瘤正中位于壶腹的腔内/管壁上、Vater 乳头处，或乳头的十二指肠面。②肿瘤中心或＞75%的肿瘤位于壶腹内。Vater 壶腹癌好发于60～70 岁［5-7］，临床少见，但近年来其发病率呈逐渐上升趋势［8］。目前，该病临床治疗主要以胰十二指肠切除术为主；部分病灶较局限或较早期也可采用经十二指肠壶腹切除术及局部切除术［9］；晚期患者及不愿接受手术治疗者常采用姑息性疗法。因此，Vater 壶腹癌的早期诊断与准确分期对指导临床术式的选择尤为重要。本研究探讨MRI 对Vater 壶腹癌术前分期的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016 年9 月至2018 年12 月抚顺矿务局总医院收治的经病理证实为Vater壶腹癌的62 例患者的MRI 资料。本研究经医院伦理委员会同意。

1.2 纳入及排除标准 ①纳入标准：经组织病理学证实，诊断明确；十二指肠壶腹部无先天性变异。②排除标准：无组织病理学结果，既往确诊或治疗过胰腺及胆道疾病，有上消化道手术史及肿瘤远处转移患者。

1.3 仪器与方法 患者禁食、禁水＞8 h。MRI 扫描仪采用Philips 3.0 T 超导型MRI 扫描仪。采用4 通道或动脉期8 通道相控阵躯干线圈，患者取仰卧位，线圈中心与剑突水平对齐。放置呼吸门控于腹部呼吸运动幅度最明显处，一般为腹部正中位置。腹带松紧适度。患者头先进，双手伸直平举过头顶，轴位定位线位于剑突，矢状位定位线位于身体正中部位。

扫描序列及参数：轴位及冠状位T1WI，视野400mm×400 mm，TR 165 ms，TE 2.3 ms，层厚6.8 mm；轴位及冠状位T2WI，视野400 mm×400 mm，TR 805 ms，TE 70 ms，层厚6.8 mm；DWI，视野400 mm×400 mm，TR 948 ms，TE 50 ms，层厚6.8 mm，b 值800 s/mm2；3D MRCP，视野300 mm×300 mm，TR 2 000 ms，TE 700 ms；2D MRCP，视野300 mm×300 mm，TR 1 210 ms，TE 114 ms。增强扫描采用脂肪抑制T1WI 序列，对比剂采用Gd-DTPA 经肘静脉注入，剂量0.1 mmol/kg 体质量。分别于20、60、180 及300 s 行动脉期、门脉期、平衡期及延迟期扫描。

1.4 图像处理 将所有图像传至PACS，由2 位副高以上职称的影像学诊断医师采用独立盲法阅片。意见不同时经协商或请教上级医师达成一致。以手术病理大体标本或切片结果为金标准。病理分期由2 位副高以上职称的病理科医师诊断，意见出现分歧时请教上级医师，并得出最终的病理分期结果。

根据Vater 壶腹癌的MRI 平扫及增强扫描图像特点，参照第8 版美国抗癌联合会（AJCC）的分期标准［10］，确定肿瘤在影像上的T 分期：T1期，十二指肠黏膜下层在T2WI 图像上高信号消失，十二指肠走行自然（图1）；T2期，十二指肠固有肌层在T2WI 图像上低信号带连续性消失，肠管走行略僵硬（图2）；T3期，胰腺受侵（图3），十二指肠周围脂肪间隙模糊（图4）；T4期，血管浸润，血管周围脂肪间隙模糊（图5）。

图1 男，67 岁，MRI 分期为T1 期 图1a T2WI 冠状位平扫示壶腹部软组织信号影，十二指肠走行尚可，黏膜下层高信号消失（白箭）图1b增强扫描动脉期示壶腹部肿瘤强化程度较邻近正常胆管壁信号稍高（白箭）图1c 2D MRCP 示壶腹端可见梗阻，梗阻端以上胆管和胰管扩张，呈典型双管征（白箭）图2 男，62 岁，MRI 分期为T2 期 图2a T2WI 冠状位平扫示十二指肠固有肌层连续性消失，肠周脂肪间隙清晰（白箭）图2b～2d 分别为增强扫描动脉期、门脉期及延迟期，壶腹部及十二指肠明显异常强化，强化程度较邻近正常组织高（白箭）图3 女，63 岁，MRI 分期为T3 期 图3a T2WI 冠状位平扫（白箭）图3b 冠状位增强扫描延迟期。肿瘤与胰头区分界不清，强化不均匀（白箭）图4 女，57 岁，MRI 分期为T3 期图4a T2WI 轴位平扫示肿瘤侵及十二指肠浆膜层，十二指肠周围脂肪间隙模糊（白箭）图4b T2WI 冠状位平扫示十二指肠走行僵硬（黑箭）图5 男，71 岁，MRI 分期为T4 期。轴位增强扫描延迟期示肠系膜上动脉周围脂肪间隙模糊（白箭）

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0 软件对数据进行分析。计数资料采用χ2检验，计量资料采用方差分析。采用Kappa 检验分析MRI 术前T 分期与术后病理分期的一致性。K≥0.75 为一致性较好，0.4≤K＜0.75 为一致性一般，K＜0.4 为一致性较差。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

62 例中，病理分期T1期21 例，T2期15 例，T3期24 例，T4期2 例。MRI 术前正确分期52 例，准确率83.9%。10 例与病理分期不一致，5 例分期结果比病理低，其中T2期低估为T1期2 例，T3期低估为T2期3 例；5 例分期结果比病理高，其中3 例T1期高估为T2期，1 例T1期高估为T3期，1 例T2期高估 为T3期。2 种诊断方法具有较高一致性（K=0.763，P=0.001；表1）。

表1 MRI 术前T 分期与术后病理T 分期比较（n=62）例

MRI 术前T1～4期肿瘤的最大径分别为（1.47±0.44）、（2.09±0.58）、（2.13±0.57）和（3.57±0.67）cm，差异有统计学意义（F=13.241，P=0.001）。T1～4期肿瘤的病理分化程度不一致（χ2=8.847，P=0.014；表2）。

表2 MRI 术前不同T 分期肿瘤与病理分化程度关系（n=62）例

3 讨论

以往壶腹癌的浸润深度主要靠超声内镜和CT检查评定。超声内镜可直接探测到病灶，近距离判断病灶的浸润范围。但由于观察范围局限，视野较窄，且属于侵入性检查，会增加患者不适感，部分患者还会发生并发症［11-12］。CT 检查视野范围较广，虽可避免医源性损伤，但软组织分辨力较低，对病灶浸润深度判断的特异度及准确性均较低。随着MRI 技术的发展，高分辨力MRI 对壶腹癌术前诊断价值越来越大，其具有良好的软组织分辨力及对比度，可多平面成像，对肠壁各层浸润程度及病灶周围邻近组织侵犯的显示效果均比CT 图像更加清晰和准确［13-15］。目前，临床主要采用MRI 检查对壶腹癌进行术前T 分期，这对壶腹癌患者具有非常重要的临床意义。

本研究中，与病理结果对比，在评估肿瘤浸润深度即T 分期上，MRI 准确率83.9%（52/62），包括T1期17 例，T2期12 例，T3期21 例，T4期2 例。错误分期10 例，其中过低分期5 例，过高分期5 例。过低分期5 例中，2 例T2期低估为T1期，结合其病理发现，十二指肠肠壁走行在MRI 图像上虽未见僵硬，但镜下可见肌层已被癌组织浸润；3 例T3期低估为T2期，可能与图像清晰程度及诊断医师的阅片经验有关，肿瘤的局部浸润征象未能显现。过高分期5 例中，3 例T1期高估为T2期，原因可能是十二指肠黏膜下层和固有肌层较紧凑，且肿瘤位置靠近固有肌层，使得其在MRI 图像上固有肌层的连续性消失，导致将3 例局限于黏膜下层的肿瘤误判为已侵犯至固有肌层；1 例T1期高估为T3期，该例病灶肠壁周围脂肪间隙模糊，病理证实该例肠壁周围仅为炎性反应，部分索条状纤维灶，肿瘤实则仅局限于黏膜下层；1 例T2期高估为T3期也是同样的原因。壶腹部在组织胚胎上具有黏膜层、Oddi 括约肌、括约肌周即十二指肠黏膜下层、十二指肠固有肌层，分别对应的是黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层和其他胃肠器官的固有肌层。壶腹部体积较小，解剖位置隐匿，位置较深，各结构聚集在一起，较难区分解剖分层，导致在壶腹癌浸润深度的判断上出现误差，从而造成T 分期的误判。

综上所述，MRI 能够在术前对Vater 壶腹癌进行较准确的分期，与病理分期有较高的一致性，能够评估肿瘤的可切除性，为临床治疗提供较好的影像学依据，以改善患者的预后及生存质量。