经肛周二维及三维超声联合瘘管造影在合并肛门狭窄的肛瘘患者中的临床应用价值

谢 林，胡浩清，费 维，张少军

（上海市嘉定区中医医院①功能科，②肛肠科，上海 201800）

肛瘘是由肛腺感染或其他肛管直肠疾病继发炎症侵犯肛管直肠周围间隙或软组织，形成脓肿，后脓肿经手术切开引流或自行破溃形成，病程绵延长久，不能自愈［1］。目前，手术是治疗肛瘘的主要方法。术前明确肛瘘内口位置、数量，以及瘘管的走行、有无分支是手术成功的关键［2-3］。经直肠腔内超声检查具有操作简单、便捷、实时、准确性高等优点，是临床首选的检查方法［4］。但反复发作及多次手术的肛瘘患者常伴不同程度的肛门狭窄，另外，伴疼痛或精神紧张的患者易出现肛门括约肌痉挛，以上情况探头无法置入直肠腔内［5］。而经肛周超声利用二维高频探头和三维容积探头检查，可频率互补，多角度、多层面观察病灶，且对比剂声诺维无刺激性、声学特性好［6］，因此，经肛周超声可用于无法进行直肠腔内超声检查的肛瘘患者。本研究以手术结果为参照，比较经肛周超声联合超声造影检查与MRI 检查（临床公认的肛瘘术前检查金标准［7］）诊断肛瘘的准确率并评价两者的一致性，以探讨经肛周二维及三维超声联合瘘管造影在合并肛门狭窄肛瘘患者中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年10 月至2021 年9 月我院收治的120 例合并肛门狭窄的肛瘘患者，其中男92 例，女28 例；年龄18～60 岁，平均（38.38±9.70）岁。诊断标准：参照2006 年中华中医药学会肛肠分会制订的《肛瘘临床诊治指南》［8］。纳入标准：①临床诊断为肛瘘且伴外口狭窄；②因解剖性肛门狭窄（先天性、继发性）或功能性肛门狭窄（肛周疼痛或精神紧张等导致肛门括约肌痉挛）不能接受经直肠超声检查者；③18～60 岁；④同意住院手术；⑤能配合完成超声及MRI 检查。排除标准：①妊娠或哺乳期妇女；②患有心、脑血管疾病及凝血障碍等严重疾病；③合并结、直肠癌；④有严重过敏史者；⑤体内安装心脏支架、心脏起搏器或金属内固定等MRI 检查禁忌证者。本研究经我院伦理委员会批准（上海市嘉定区中医医院伦理委员会2020 伦理审查002 号），患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 超声检查 采用GE Voluson E10 超声诊断仪，二维线阵探头ML6-15-D（频率11～14 MHz），三维容积探头RIC5-9-D（频率5～9 MHz），扫查角度180°。检查前告知患者检查过程，嘱其排空肠道，取左侧卧位或肛门截石位，清洁消毒肛周皮肤，探头涂抹适量耦合剂，套上避孕套，排出空气，先用二维高频探头，旋转扫查整个肛周及会阴区，大致判断病变位置；然后经外口置入剪去针头的一次性输液管（5～10 mm）并按压固定，防止注射药液时外漏；嘱助手将配制好的声诺维溶液（按说明书用5 mL 生理盐水配制成微气泡混悬液，用20 mL 注射器抽取1 mL 混悬液，再抽取19 mL 生理盐水，振荡均匀；余4 mL微气泡混悬液保留备用）缓慢注入瘘管内，先用二维模式扫查，根据病灶位置调节探查深度，将病变部位置于三维扇形扫查包绕范围内，再缓慢推注适量对比剂，同时切换成三维模式，采集三维图像，应用Render、断层超声显像技术（TUI）进行分析。采用肛门截石位时钟法标记方位。

1.2.2 MRI 检查 使用联影uMR S-150 1.5 T MRI扫描仪。患者取仰卧位，检查前嘱其排空肠道，必要时清洁灌肠。扫描序列及参数：平扫采用横断面T1WI、脂肪抑制T2WI、脂肪抑制PDWI，矢状位脂肪抑制T2WI 序列；静脉团注钆喷酸葡胺（马根维显）15 mL后行横断面、冠状面、矢状面T1WI 扫描；层厚/层距4 mm/0.4 mm，对比剂注射流率2.0 mL/s。

1.3 观察项目 主要观察肛瘘内口的数量、位置及距肛缘的垂直距离；主瘘管的走行及与肛门括约肌的关系（Park’s 分型），支瘘管的数量及走行。

1.3.1 内口 常位于肛窦附近或直肠壁黏膜处；超声表现为黏膜的局部缺损、凹陷或突起，瘘管造影示高回声对比剂流至肛管直肠腔入口处。MRI 表现为黏膜缺损或凹陷，强化的瘘管与肠腔相连处。每个内口的位置与手术探查结果误差在正负1 点位内，与肛缘垂直距离和手术结果相符，则判定为内口定位准确。

1.3.2 瘘管 超声显示为外口与肛管或直肠之间条状低回声或无回声区，走行直或弯曲；造影后瘘管腔内见高回声对比剂流向内口，呈线状，横断面似靶心。MRI 表现为T1WI 呈条状稍高/或等信号，脂肪抑制T2WI 及PDWI 呈高信号，增强扫描示炎症瘘管边缘强化呈高信号，瘢痕及慢性纤维化瘘管早期强化不明显。瘘管可为1 条或多条，部分主瘘管周边可见分支瘘管。各主瘘管及分支瘘管走行与手术探查相符判定为超声或MRI 诊断准确。

1.4 肛瘘分类 肛瘘Park’s 分型：括约肌间瘘、经括约肌瘘、括约肌上瘘、括约肌外瘘［9］。根据瘘管与瘘口的数量，肛瘘可分为：单纯性肛瘘（仅单个瘘管及瘘口）和复杂性肛瘘（多个瘘管及瘘口）［10］。

1.5 手术记录 120 例均在影像学检查后1 周内由肛肠科2 位主治以上医师进行手术，术中探查确定肛瘘内口的数量、位置、距肛缘的垂直距离，主瘘管的走行及与肛门括约肌的关系（Park’s 分型），支瘘管的数量及走行。

1.6 统计学分析 采用SPSS 19.0 软件对数据进行统计分析，计量资料以表示，2 种诊断方法准确率比较行McNemar 检验。2 种方法的一致性判断行Kappa 检验，K≥0.75 为一致性较好；0.4≤K＜0.75为一致性中等；K＜0.4 为一致性较差。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 种检查方法诊断肛瘘Park’s 分型结果及诊断效能（表1，2）120 例手术探查后的Park’s 分型结果：括约肌间瘘66 例，经括约肌瘘43 例，括约肌上瘘6 例，括约肌外瘘5 例。

表1 2 种检查方法诊断肛瘘Park’s 分型与手术结果对比 例

表2 2 种检查方法诊断肛瘘Park’s 各型的效能 %（例/例）

2.2 2 种检查方法对肛瘘内口、主瘘管、支瘘管、肛瘘类型（单纯性、复杂性）及Park’s 分型的诊断符合情况（表3～7）与手术结果对照，经肛周超声联合超声造影检查和MRI 检查对肛瘘内口、主瘘管、支瘘管、肛瘘类型（单纯性、复杂性）及Park’s 分型的诊断符合率分别为87.5% vs.86.7%、96.7% vs.98.3%、80.0% vs.85.0%、90.8% vs.92.5%、85.8% vs.91.7%，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。2 种检查方法除对支瘘管检测的一致性稍差外（K=0.368），对肛瘘内口、主瘘管及肛瘘类型（单纯性或复杂性）、Park’s 分型的检测一致性均为中等（K=0.519，0.659，0.455，0.462）。

表3 2 种检查方法对肛瘘内口的诊断结果 例

经肛周二维及三维超声联合声诺维瘘管造影诊断肛瘘的超声图像见图1。

图1 女，31 岁，复杂性肛瘘合并左侧大阴唇处窦道 图1a 经肛周二维高频超声扫查，肛周软组织内见一条索状低回声，一端连于皮肤形成外口；末端呈分叉状，一支开口于齿状线附近，另一支向上行走于括约肌间、开口于直肠壁 图1b 经外口注入声诺维造影，主瘘管内见高回声对比剂呈线状，内口清晰显示；支瘘管内未见对比剂进入，手术探查证实支瘘管内充满炎性肉芽组织，不通畅 图1c 经肛周二维高频超声扫查，左侧大阴唇处皮下见一窦道，对比剂呈弥散状高回声，未见对比剂流入阴道，判断未形成阴道瘘 图1d 采用肛周三维容积探头开启三维超声模式扫查，显示更深的瘘管走向，并将病灶包绕在三维扫查角范围内 图1e 开启三维超声扫查模式得到A、B、C 平面，即冠状面、矢状面、横断面，可立体观察瘘管走行 图1f 断层超声显像技术（TUI 模式）可对A、B、C 任一平面行多层面切割，连续追踪瘘管走行，发现内口（箭头）

3 讨论

肛瘘是肛肠科的常见病，约占肛门周围感染性疾病的70%，其中90%起源于肛腺感染［11］。发病人群广，好发于20～40 岁的青壮年，男性多于女性，婴幼儿亦可见［12-13］。手术是肛瘘的首选治疗方法，但复发率较高，特别是高位复杂性肛瘘，首次手术约50%复发，再次手术复发率仍达10%［14］。术前明确肛瘘内口位置、数量，瘘管数量、走行、有无分支，以及与肛门括约肌、肛提肌的位置关系，是降低术后复发率的关键。肛门狭窄即肛管和肛门直径狭小，其病因复杂多样，一般分为先天性和继发性：先天性肛门狭窄是肛门先天畸形，与发育和退化程度有关；而继发性肛门狭窄通常由肛裂，肛门、肛管炎症，肛肠疾病术后，放射治疗，以及长期滥用泻药等引起，直肠下端与肛管部的黏膜、皮肤由瘢痕或纤维组织代替，导致肛门挛缩或肛门括约肌痉挛，生理功能损失，出现排便困难、肛门疼痛、肛门出血等。狭窄程度一般分为：轻度，润滑充分后示指可通过；中度，润滑充分后示指可勉强通过；重度，润滑充分后小指可通过。

表4 2 种检查方法对肛瘘主瘘管的诊断结果 例

表5 2 种检查方法对肛瘘支瘘管的诊断结果 例

表6 2 种检查方法对肛瘘类型的诊断结果 例

表7 2 种检查方法对肛瘘Park’s 分型的诊断结果 例

目前，临床上诊断肛瘘最常用的影像学检查方法有MRI 检查和直肠腔内超声检查。MRI 软组织分辨力高，能清晰显示肛管直肠周围组织，且不受瘢痕及纤维化的影响；能够从矢状面、冠状面、横断面成像，多层面立体显示肛瘘内口位置、瘘管走行及其与肛门扩约肌的关系，准确判断肛瘘类型；其视野大、成像范围广，对高位肛瘘显示效果亦满意［15-16］。张得旺等［17］报道MRI 对肛瘘Park’s 分型的准确率为89.3%，张文龙等［16］报道为90.6%，与本研究基本一致。张文龙等［16］还报道32 例复杂性肛瘘患者的术前MRI 检查结果，以手术结果为对照，MRI 诊断肛瘘内口准确率为93.6%，主瘘管准确率为100.0%，支瘘管准确率为94.1%。上述研究表明，MRI 具有独特的显像优势，是临床肛瘘术前诊断的金标准［7］。但MRI 增强扫描使用的对比剂钆喷酸葡胺（马根维显）具有一定的肾毒性，对人体可能会产生一定不良反应；且检查费用高，耗时较长，存在检查禁忌证，限制了其在临床上的广泛应用。

超声检查具有安全、便捷、性价比高、易被患者接受等优点，2011 年被美国结直肠外科协会推荐为肛瘘术前常规检查方法［18］。经直肠三维超声检查能够采集数据进行计算机处理，重建三维模块，利用软件自由旋转、切割，得到立体的空间结构信息，对肛瘘诊断符合率非常高，但需配置专门的仪器及探头，价格昂贵，难以普及。经直肠双平面探头超声检查操作简单，分辨力高，能较全面显示瘘管走行及内口位置，是临床上诊断肛瘘较普及、经济的手段［19］。但部分患者不能行直肠腔内超声检查，如痔和/或肛瘘术后引起的肛门狭窄，发生率1.5%～4.0%，约占肛门狭窄的90.0%［20］，婴幼儿以及疼痛或精神紧张的患者等因直肠腔内探头无法置入，不能进行有效评估［5］。本研究发现，经肛周联合超声造影与MRI 检查对肛瘘内口、主瘘管、支瘘管、肛瘘类型（单纯性、复杂性）及Park’s分型的诊断符合率差异均无统计学意义（均P＞0.05）；2 种方法除对检测支瘘管一致性稍差外，对检测肛瘘内口、主瘘管及肛瘘类型（单纯性或复杂性）、Park’s分型的一致性均为中等。

经肛周二维高频超声分辨力高，能够直接显示外口，大范围扫查寻找病灶，但检查深度有限，对较深的瘘管及内口显示不足。经肛周三维超声利用三维探头采集容积数据，应用Render、TUI 技术对冠状面、矢状面、横断面3 个不同平面进行分析，TUI 技术能多方位断层成像，通过层距的调整，可显示病灶细微特征，追踪瘘管走行，定位内口［21］。三维容积探头频率相对较低，可探查较深部位，与二维高频探头配合可实现探查宽度与深度的互补；而联合瘘管造影可更清晰显示内口及瘘管［22］。

本研究中虽然2 种检查方法对Park’s 分型诊断差异无统计学意义，但经肛周超声联合超声造影对手术确诊的11 例位置较深的括约肌上瘘和括约肌外瘘，仅诊断正确4 例，而MRI 诊断正确7 例。三维探头检测深度足够，但分辨力明显下降，对较深瘘管的显示不及MRI 清晰。本研究中括约肌上瘘和括约肌外瘘例数较少，可能会影响统计结果，今后可进一步研究。

超声和MRI 对瘘管的检出率与瘘管炎性程度密切相关。急性期瘘管内含有液体，常规超声和MRI均可清晰显示；慢性炎性瘘管与瘢痕难以辨别，常规超声下呈高回声，T1WI、T2WI 均呈低信号，增强扫描早期均无明显强化［23］，2 种方法难以鉴别。经瘘管超声造影时，瘘管内可见连续的微气泡高回声，从而可明确分辨。肛瘘的支瘘管一般较细小，走行弯曲，特别是位置较深的瘘管，三维探头分辨力有限，常不能有效探测。MRI 软组织分辨力高，对细小支瘘管检出有一定优势。

声诺维混悬液与过氧化氢的对比：过氧化氢是强氧化剂，尽管浓度已稀释得很低（3‰），但对直肠黏膜仍有较强刺激，给患者带来痛苦；其气泡不稳定，局部释放气体后可产生强烈声反射，干扰周围组织的显示［19］。声诺维混悬液具有安全性好、不良反应小、对黏膜无刺激、声学特性稳定、回波特性好等优点［6］；缺点是价格较高，配制好的混悬液有时效性，必须6 h 内用完。本研究的经验是：经稀释，1 支声诺维混悬液可供3～4 例肛瘘患者使用，可通过预约患者集中检查降低成本。

综上所述，经肛周二维及三维超声联合瘘管造影，在临床实际操作中能直观显示肛瘘内口、主瘘管、支瘘管，以及与周围组织的关系，诊断结果可靠，可作为不能耐受经直肠腔内超声检查患者的有效替代检查方法，在临床上有重要的应用价值。