经皮椎间孔镜单侧入路双侧减压在椎间盘突出致腰椎管狭窄症患者治疗中应用研究

卢渊铭，况光荣，陈华明，刘木荣

（廉江市人民医院，广东 廉江 524400）

0 引言

“椎间盘突出”具有很高发病率，随着病情进展缩短了椎管的各条径线，对神经根形成了一定压迫作用，也会累及到脊髓、硬膜囊，最终出现腰椎管狭窄，引起患者腰腿痛。有研究表明，常规保守治疗方案在治疗椎间盘突出致腰椎管狭窄症上所取得的效果一般，症状改善不明显，所以目前临床上普遍建议患者进行手术。大多数患者在症状突出的情况下，通过保守治疗可以进行有效缓解或治愈，但是部分患者经过治疗后无法获得理想的治疗效果，此时需要根据患者实际病情与医生建议，进行手术治疗。开放性减压双侧椎弓根内固定术是治疗该病应用最多的手术方案，手术创伤较大，且曲线会受到应力遮挡，导致相邻节段退变加快，手术效果也会受到干扰，治疗效果一般。经皮椎间孔镜单侧入路双侧减压术是近些年流行起来的新术式，手术创伤小，对于手术耐受性较差的老年患者更为适用，对侧椎旁肌肉、椎板及黄韧带均可被较完整地保留下来，损伤脊柱后方结构程度低，一般情况不影响相邻节段。经皮椎间孔镜单侧入路双侧减压术的临床应用正处在初期发展阶段，虽然应用逐渐真多，但是有很多质疑声音，特别是对于该术后能否实现对侧充分减压方面，有一些争议，需要利用大量临床病例进行进一步论证分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择椎间盘突出致腰椎管狭窄症患者，时间2019 年1 月至2020 年12 月，病例数100 例，按照手术方式分组，每组50 例。对照组男34例，女16 例，年龄62~89 岁，平均（71.45±1.25）岁。实验组男32 例，女18 例，年龄63~87 岁，平均（70.25±1.35）岁。两组临床基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

纳入标准：（1）影像学检查证实为L3-4、L4-5或L5-S1单间隙腰椎管狭窄症；（2）经保守治疗无效；（3）症状典型，存在间歇性跛行，下肢疼痛、乏力；（4）患者及家属均知情且自愿签署研究同意书，本研究经医院伦理委员会批准。

排除标准：（1）先天性椎管狭窄或畸形；（2）既往有腰部手术史者；（3）有手术禁忌证，无法耐受手术。

1.2 方法

对照组采用双侧切开减压固定。选择症状严重的一侧为椎间孔入路。以右侧入路(L4-5DLSS患者)为例，在正位透视下确定L4-L5间隙中间水平线与后正中线交点，选择右侧外侧开口10cm 作为穿刺点。术前常规消毒换药。穿刺点采用0.75%利多卡因浸润麻醉。在透视下，用穿刺针沿分界线桥35°-45°，刺入L5损伤关节突前、下缘。通过穿刺针插入导丝，以皮肤为中心切开8mm。将扩张管插入扩大的手术通道，钝头钻切除L5上关节突外侧缘部分骨及黄韧带。扩大L4-5椎间孔侧隐窝区及出口神经，在椎管内放置工作通道，放置椎间孔晶状体，动态磨钻去除关节突增生骨。用髓核钳咬入外隐窝区突起的髓核及周围的黄韧带，以减轻行走根和出口根的压迫。将椎间孔晶状体沿L4-5间隙后纵韧带腹侧推进至对侧，清除压迫对侧行走神经根的髓核组织并放松。

1.3 观察指标

①使用改良Macnab 标准评定手术效果[3]。其中优代表患者术后椎间盘无疼痛情况，正常活动不受限，可以正常参加工作与活动。良代表患者椎间盘偶然出现非神经性疼痛，疾病症状明显减轻，可以参加调整好的工作。可代表患者术后椎间盘功能在一定程度上改善，但是依然无法参加正常工作与活动。差表明术后患者神经根受损，疾病症状反复发作，或者需要再次手术。

②使用Oswestry 功能障碍指数表(ODI)[4]评定病人腰椎功能改善情况。Oswestry 功能障碍指数表(ODI)包括10 个问题，对患者疾病疼痛强度、步行、性生活、生活自理、提物、睡眠质量、社会生活、旅游等方面进行客观评价，分数越高表明患者功能障碍越严重。

③使用疼痛视觉模拟评分表(VAS)[5]评定病人腰背部疼痛程度。计分0-10 分，分数越高表明疼痛程度越严重。

④术后椎间高度指数。

1.4 统计学处理

研究中数据比较差异应用SPSS 22.0 统计学软件进行检验或t检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较

两组临床疗效比较，实验组患者进行手术后优良率96.00%，明显高于对照组患者术后治疗优良率84.00%，差异有统计学意义，P<0.05。见表1。

表1 两组疗效比较 [n(%)]

2.2 腰椎功能

术后腰椎功能比较，术后3 个月实验组患者腰椎功能情况优于对照组，差异有统计学意义，P<0.05。术后6 个月与12 个月，两组患者腰椎功能情况比较，差异无统计学意义，P>0.05。见表2。

表2 术后Oswestry 功能障碍指数表比较（±s，分）

表2 术后Oswestry 功能障碍指数表比较（±s，分）

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2.3 疼痛程度

疼痛程度比较，手术前两组患者疼痛VAS 评分进行组间比较，差异无统计学意义，P>0.05。患者进行手术治疗后，术后即时两组患者疼痛VAS评分比较差异有统计学意义，实验组疼痛程度明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后3个月实验组患者VAS 评分与对照组比较，差异无统计学意义，P>0.05，见表3。

表3 术后疼痛VAS 比较（±s，分）

表3 术后疼痛VAS 比较（±s，分）

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2.4 术后椎间高度指数

术后椎间高度指数比较，两组患者术后椎间高度指数比较，差异无统计学意义，P>0.05。见表4。

表4 术后椎间高度指数比较（±s）

表4 术后椎间高度指数比较（±s）

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3 讨论

“腰椎管狭窄症”病因很多，中老年患者发病率较高，疼痛程度大，且对神经、脊髓形成压迫累及，活动严重受限。手术是首选治疗方案，不同术式获得的效果有一定差异，且对患者预后有重要影响[6]。有研究表明[7]，传统全椎板减压术治疗在对对腰椎管狭窄症患者进行减压治疗的时候，可以获得相对理想的治疗效果，但是可能影响脊柱稳定性，一般会同时进行减压节段融合内固定术，重建脊柱稳定性。该术式整体创伤大，对于中老年患者有手术局限性，因为患者手术耐受性差，且容易造成近远端交界性病变，影响术后康复[8]。因此，在对椎间盘突出患者进行临床治疗的过程中，需要特别重视患者有无腰椎管狭窄症状，从而为患者制定相关的治疗措施，帮助患者缓解疾病症状，减轻疼痛，恢复腰椎正常功能。赵利涛[9]研究表明，手术治疗腰椎管狭窄症的过程中，经皮椎间孔镜单侧入路双侧减压术的应用，仅对病变严重一侧椎旁肌肉进行剥离即可，可将对侧椎旁肌肉等保留下来，脊柱结构可以获得较好稳定性，减压节段及相邻节段受到的手术应用小。张军[10]研究结果中，经皮椎间孔镜单侧入路双侧减压术临床使用时，与开放性双侧减压固定术比较，手术治疗效果提升，且患者术后腰椎功能改善良好，疼痛程度低，与本研究结论一致。说明经皮椎间孔镜单侧入路双侧减压术在临床上针对腰椎管狭窄症患者的手术中可获得理想效果。

本研究结果，两组手术治疗有效率比较实验组比对照组高，说明腰椎管狭窄症临床治疗中应用经皮椎间孔镜单侧入路双侧减压术比传统开放手术效果好。实验组术后6 个月腰椎功能明显优于对照组，说明经皮椎间孔镜单侧入路双侧减压术的应用对于改善患者腰椎功能有手术优势。实验组术后疼痛程度低于对照组，且两组均低于术前，说明腰椎管狭窄症患者经过手术治疗后，腰椎疼痛感明显减轻，且经皮椎间孔镜单侧入路双侧减压术的优势明显，疼痛程度更低，术后不同时期患者椎间高度指数比较差异无统计学意义，且变化不大，说明手术对于患者椎间高度的影响较小。

综上所述，将皮椎间孔镜单侧入路双侧减压术应用于腰椎管狭窄症临床治疗中，可加快患者腰椎功能恢复，减轻腰椎疼痛，值得推广使用。