浅析从心论治腹泻型肠易激综合征

刘政新，王居义，龙林美

(安徽中医药大学，安徽 合肥 230038)

0 引言

腹泻型肠易激综合征（Irritable bowel syndrome with diarrhea,IBS-D）是一种典型的身心类功能性疾病，以反复发作的腹痛、腹胀或不适，排便习惯改变，糊状或水样便为主要临床表现，常伴有焦虑或抑郁状态，属于祖国医学“腹痛”、“泄泻”、“郁证”等范畴[1-3]。此类疾病虽不会危及患者的生命，但易反复发作，常伴有焦虑、紧张、恐惧等躯体和心理障碍，严重危害患者的生活质量。近年来，随着生产生活压力的加大，其发病率呈逐年上升趋势。祖国医学认为“心为五脏六腑之大主，精神之所舍”，心的功能正常与否直接关系到五脏六腑是否能正常运转，同时心乃精神之主，具有通明、洞察之性，一切情志活动的发生、发展、转归都与心有密切的关系。因此，腹泻型肠易激综合征病位在肠，根在脾胃，主导于心，需注重脏腑相关、调摄情志、从心论治。

1 病因病机

1.1 情志致泻

早在内经时代，祖国医学就认识到了腹痛泄泻与七情内伤间的关系，《素问•举痛论》言“怒则气逆，甚则呕血及飧泄”[4]132，《内经》之后也有不少医家对情志导致泄泻进行了较为深入的研究。陈无择《三因极一病证方论》有言：“喜则散，怒则激，忧则聚，惊则动，脏气隔绝，精神夺散，以致溏泄”[5]，精辟地指出喜、怒、忧、惊等情绪会导致脏腑精气逆乱而生溏泄。张介宾《景岳全书》载：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时夹食。”[6]大怒伤肝，肝气不舒，横犯脾脏，饮食不化，乃生泄泻。沈金鳌《杂病源流犀烛•诸郁源流》曰:“诸郁，脏气病也。其源本于思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生焉。”[7]，进一步明确了情志之病与脏腑虚弱间的关系。当下，社会经济的快速发展，生活压力急剧上升，在重大的压力之下，各种不良情绪迅速发酵，焦虑、紧张、恐惧、怀疑充斥在生活内外，藏怒宿怨、悲愤填膺等情绪郁结于心中，心气不足，心神不宁，心血不荣，进而影响诸多脏腑气机，脾胃失运、肝气不舒、肺气不敛、肾气不温，而致传道不利，肠鸣泄泻、腹痛里急。又加之IBS-D病情缠绵、反复难愈，长期慢性的腹痛泄泻对患者的生活质量及生活状态产生较大的负面影响。情志稍有不畅，则病情加重，更因求医漫漫，信心受阻，情志与疾病互为因果，循环往复，迁延难愈。因此临床辨证上从心论治、以情治情、脏腑相关显得尤为重要。

1.2 脏腑相关

1.2.1 心与情志

情志包括七情和五志，五志虽属五藏，却以心神总统之。心与五志互为因果，心无所主，则五志失调，五志失常又可累及心神。叶天士《临证指南医案•郁》认为情志之病其原总由乎心，其治疗情志病所用药物归属心经者居多[8]。《素问•灵兰秘典论》有云：“心者君主之官，神明出焉”[9]65，所谓神明出焉，不但指五脏的情志活动需要心的统帅，还指五脏的生理功能得以正常的运行也需要心藏的引导。五脏六腑以心为主，若心脏腑功能和意识、思维等精神活动正常，则五脏六腑能赖心神统摄、心血濡养，反之心无所主，五脏六腑无以统帅，神明无所主，可致脏腑诸疾。

1.2.2 心与脾胃

心、脾、胃三者者渊源颇深。从经络循行来看，足太阴脾经，属脾络胃，其分支者注入心中。从生理来看，“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”，心与脾胃相互为用，输送营养精微，李东垣《脾胃论》有言：“夫饮食入胃，阳气上行，津液与气，入于心，贯于肺，充实皮毛，散于百脉。脾禀气于胃，而浇灌四旁，营养气血者也”[10]，进一步论述心肺与脾胃在水谷气血运化间的关系。从藏象来看，血液在脉道中循环往复主要依靠心气的推动但亦赖脾气的统摄，使血液不致溢于脉外。同时心主血脉功能的正常运转依靠脾胃提供营养物质生化血液，而脾功能的正常发挥也有赖于心气鼓动血液运输精微物质，对其进行濡养滋润。此外，心为火脏，脾阳得其温煦，能够使脾脏健运，气血得生。若心血亏虚，脾脏失其濡养；心阳不足，则火不温脾，寒湿停中。从五行生克来看，心属火为母，脾属土为子，二者相互关联，相互影响，火不生土，则母病及子，子病亦可及母。

1.2.3 心与肠

IBS-D的发生，虽与多脏相关，但病位在肠。肠为受盛、传导之官，皆属土脏，食物在小肠之中进一步被消化吸收，继而化生精微物质，产生血液。同时，小肠主泌别清浊，大肠主传导糟粕，其功能失司，则可导致泄泻。正常生理状态下，心火温煦小肠，小肠泌别清浊功能正常，相关水液代谢功能的以维持，小肠正常化物，使得心得以气充，得以血养。

从经络角度分析《内经》有云：“心手少阴之脉，起于心中出属心系，下膈，络小肠。”[11]191心与小肠互为表里，经络相连，气血相通。心与小肠的在生理病理上互为因果，心主神志，而小肠则有“受盛化物、泌别清浊”的功能，若心失常必定引起小肠功能紊乱，引起泄泻。

1.3 总结

总的来看，IBS-D的发生、发展、转归与情志因素互为因果。究其根本，其病位在肠腑，传导运化失司；根于脾胃，中焦不运，脾虚湿盛；主导于心，心神不明，脏腑逆乱。同时又与肺气的敛降、肝气的调达、肾气的温煦均有着不可分割的联系。

2 从心辨证

IBS-D多从肝、脾、肾、三脏进行辨证论治，主要可分为肝郁脾虚证、脾虚湿盛证、脾肾阳虚证、脾胃湿热证四种类型[12]。临床上其常表现出明显的焦虑、抑郁等肠外症状，因此在辨证论治上尤需重视对心的调治[13]。

2.1 心郁血弱、脾胃气虚

《傅青主男科•呕吐门》开篇便明心火可生胃土，五行之中，心属火，脾胃属木，火生木，二者阴阳互根，心居君位，为阳中之太阳，居上焦之位，可温煦脾土，何梦瑶《医碥》[14]亦直言“心火可生脾土”。心脾在泄泻上的关系在《名医类案》中有精要的阐述，其写道：“盖心，火也，脾，土也。火生土，脾之旺，赖火之燥，心气不足，则火不燥，脾土受湿，故令泄泻。”[15]心主血脉，心气可推动血液的运行，脾主统血，使得血行脉中而不溢于脉外，脾胃为气血生化之源，主气血生成，三者相互为用，共同维持气血的正常运行。若心火不足，则脾胃自寒，无火温化谷食，发为泄泻；若心主血液功能失常，则脾胃无血以滋，脾病气血失源，可致心神失养，出现失眠多梦等；同时心神受损，连及脾胃，亦可表现腹胀、便溏、心神不安。法当补心益气、养血安神，以归脾汤加减。

2.2 心火不足、脾肾阳虚

心阳为阳中之太阳，有推动全身阳气以及血液的作用，思虑过多，耗伤心神，心阳受损，心火不足，则脏腑无以温化，肾水寒凝，迁延日久可致肾阳虚衰。肾阳者，五脏六腑非此不能滋，累及脾阳，运化失常，发为泄泻。正如《景岳全书•泄泻》云:“肾为胃之关, 开窍于二阴, 所以二便之开闭, 皆肾脏所主, 今肾中阳气不足, 则命门火衰……阴气盛极之时, 即令人洞泄不止也。[6]”又加之心与小肠相表里，心阳不足，小肠无火，运化无权，清浊不分，正邪相干，发为泄泻，诚如《脉经》所言：“手寸口人迎之前脉阴阳俱虚者，手少阴与太阳经俱虚也，病苦洞泄，四肢寒，肠澼。”[16]法当补火培土，崇阳止泻，以桂枝甘草汤、妙香散加减。邱健[17]等在临床上采用温补心阳、厚肠培土之法，以桂枝荔枝汤为基础方加减，取得了较好的疗效。

2.3 心火亢盛、脾胃湿热

心与小肠相表里，通过经络相连，心经有热，下移肠腑，泌别清浊功能失司，受盛化物功能失常，发为泄泻，除泄泻之外亦见一片热象，《医宗金鉴》日：“心与小肠为表里也。然所见口舌生疮……热淋下利等证，皆心移热于小肠之证。[18]”法当清心降火、燥湿止泻，以导赤散合葛根黄芩黄连汤加减。五志过郁可生火，火灼津为痰，如《素问•疏五过论篇》指出:“暴乐暴苦, 始乐后苦, 皆伤精气, 精气竭绝, 形体毁沮。痰热蕴于中焦，脾失运化，胃失受纳，传导失常，发为泄泻”[19]。

3 以情治情、身心同治

中医学在诞生的初期就注重形神一体的整体观念。《灵枢•本脏篇》言：“志意者，所以御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒者也”[20]226，较早地认识到情志对于人体和疾病的调节作用，《素问•上古天真论》“内无思想之患，以恬愉为务，以自得为功，形体不敝，精神不散，亦可以百数”[21]5-6也同样强调了身心俱佳的重要意义。清吴师机《理瀹骈文》言：“情欲之感，非药能愈，七情之病，当以情治。”[22]强调对于七情致病，非重药物，而重情志调摄。叶天士《临证指南医案•郁》更是鲜明指出“郁证全在病者能移情易性。”[23]我国著名的五音疗法，就是情志治疗的重要代表。

五音疗法最早见于《黄帝内经》五音分属五脏，以宫、商、角、徵、羽五音为基本音调，通过不同组合形式形成一种特定的音律和音调，五音与五行相互对应，“凡音之起，由人心生也。人心之动，物使之然也”人可以感受到在不同形式的去掉所蕴涵的感情，五音与五脏相同，利用生克之理，调节脏腑相关活动，使其达到一种平和的状态[24]。

五音疗法的具体功效见图1。

图1 五音疗法功效表

以情治情的思想与现代心身医学有异曲同工之妙。心身医学是一门研究心身疾病的病因、病理、临床表现和诊治、预防的新兴前沿交叉学科，广而言之，心身医学研究人类疾病中一切心身相关的现象，涉及范围广泛[25]。身心同治，即在患者进行治疗的同时佐以心理干预疗法使得患者在在身体和情志上都到极大的放松，从而接近、达到甚至超出预期的治疗效果。李继华[26]对医院中随机选取62例IBS-D患者分为参考组 (n=31) 和研究组 (n=31) ，在同样药物治疗及病情监测下，加强对研究组患者的心理护理，研究组患者病情总好转率为96.77%，参考组患者病情总好转率为80.65%, 两组差异有统计学意义 (P＜0.05)，由此可见，在IBS-D治疗中应将以情治情提到重要的位置。

张从正在《儒门事亲》中曾用移精变气法治疗情志病，所谓移精变气，指转移病者的注意力以达到治疗情志病的目的。在其卷三《九气感疾更相为治衍》篇中记叙了一则关于山东杨先生治府主洞泄不已案，提到要先要询问病者喜好之事，喜爱下棋的与他下棋，喜爱音乐的就与他笙笛，病者听之，而忘其圊。在治病之时转移患者对疾病的关注，了解其喜恶，从而辨证施治[27]。

除张从正外，情绪行为疗法在古籍中也多有记载。《明史•艺文志》记载吴宽的《匏翁家藏集》中有一则医俗亭记:“余少婴俗病, 汤熨针石, 咸罔奏功, 而年日益久, 病日益深, 殆由腠理肌肤以达于骨髓, 而为废人矣”。由此可以看出吴宽的“俗病”严重到“废人”的程度。先接受汤剂、药熨、针刺、砭石等治疗都没有疗效, 后来吴宽起居、生活、学习、休息在竹林中, 经过一年多的心理感悟、情绪转变, 他的病已去掉十分之二、三。久之, 他的身体轻捷起来, 心中的疑虑消除而自有所得。因此吴宽说, 用竹子治病不苦口, 不头晕目眩, 不必清洗肠胃脏腑, 是值得推广的一种治病方法, 故写文以纪念之。俗病是什么病?文中没有写明, 吕乃达[28]认为是一种社会不适应证, 或者是心理疾病或心身疾病。用竹子能治好此病, 不是口服竹子及其制剂, 而是改变生活环境的行为, 通过顿悟、心理情绪逐步变化而使“俗病”痊愈。

以上两则案例是古代情志疗法治疗疾病的一个侧面，我们可以从中得到启发，发展情志疗法，灵活运用，改善患者的临床症状。在现代对于IBS-D患者的治疗中，往往将情志疗法作为一个强有力的干预手段，例如喻斌等[29]将60例患者分成仅使用安慰剂治疗，仅使用加味痛泻要方治疗，以及使用情志疗法配合加减痛泻要方治疗。结果显示使用痛泻要方配合情志疗法效果显著，无副作用, 值得推广。

脾胃疾病常常合并情志不畅，中医功法在此方面也有一定干预作用。曹仁发教授擅长一指禅功法，因此在临床在治疗IBS时尤其强调患者进行功法锻炼配合治疗，指出不必要求患者动作完全无误，贵在坚持，以预防病情进一步加重或复发。在日常生活中可以让患者通过呼吸吐纳来调节情志，以腹式呼吸为主，在呼吸的过程中注意力集中在关元穴，达到气沉丹田的目的，从而调节气息以及情志达到镇静安神的目的[30]。

4 总结

从祖国医学“以情治情、身心同治”到现代“生物-心理-社会”的生物医学模式，均不同程体现了情志的重要作用。随着人们对IBS-D研究的逐渐深入，越来越认识到情志对于该病诊断、治疗、预后的重要性。从心论治IBS-D是在中医学心身同治、形神一体观指导下的特色疗法，符合中医学整体观念以及标本兼治的思维模式，对患者构建良好的心理和生理状态，尽早战胜疾病发挥了重要而显著的作用。