B超引导留置针术在ICU穿刺困难病例中的应用研究

张洁，李珊珊，王倩倩

(南昌大学第一附属医院，江西 南昌 330000)

0 引言

重症监护室又称ICU，是集中各个有关的专业的知识和技术、先进的监测和治疗设备对重症患者的生理功能进行严密的监测和及时有效治疗的专门单位。危重病的监护与治疗是近年来兴起的一门临床学科，它的宗旨就是为危及生命的急重病人提供技术和高质量的医疗服务，对危急重症的病人进行生理机制的监测、予以生命支持治疗，促进和加快病人的康复，这也是复苏后的一种更高层次的医疗服务，是社会现代化和医学发展的必然趋势。近年来随着高新科技的不断进步，多种检测和支持设备用于临床，重症监护室病房的普及与规范，人对生理机能的进一步了解也逐渐的完善。因此提高了对衰竭器官的支持和保护能力，使急危重病人的抢救成功率较过去有了明显的提高，许多危重病人在严密的监护与精心的治疗下度过了生命中最困难的时刻。是为常见疾病重症或昏迷患者提供隔离场所和设备，提供最佳护理，综合治疗，术后早期康复等服务的监护室，主要是收治急危重症且需要密切监护的患者，需要密为其提供多方面的支持，如呼吸和循环支持、静脉高营养支持等；另一方面，患者由于休克、静脉高营养治疗、住院时间长，肥胖、老年血管脆性增加等原因增加了外周静脉穿刺难度增加，研究显示传统静脉穿刺术失败率达20%，穿刺次数从1~10次不等；穿刺时间约2.5~16min，穿刺困难患者甚至花费30min。静脉穿刺术作为临床诊治过程中的一项简单、快速、基本且重要的操作，在ICU中急危重症患者的紧急及长期诊治中发挥重要的作用，重症患者静脉穿刺难度高、穿刺失败率高、穿刺并发症高都不利于重症患者的疾病预后。因此，ICU护士需要具备建立更高效且准确的外周静脉通路的技能，提高一次性穿刺成功率，保护患者血管，减少患者痛苦，提高ICU患者治疗率，为危重病人的抢救争取更多的时间。目前，关于超声引导下静脉穿刺技术的研究逐渐深入，故本文拟探究B超引导下静脉留置针技术在ICU穿刺困难患者中的应用研究。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取某三甲医院某ICU自2020年10月至2021年10月期间，住院天数超过10天的120例符合静脉穿刺困难的标准的患者，按照随机数字法分别纳入对照组与实验组，对照组采用传统的静脉留置针穿刺技术。实验组采用B超引导下静脉留置针穿刺术，两组分别纳入60例患者。

纳入标准：①困难外周静脉穿刺患者是指穿刺技术熟练的护士穿刺时看不到、摸不到静脉，传统解剖定位法失败或经2-3次穿刺仍无法顺利建立静脉通路；②需要建立外周静脉通路的患者；③患者家属同意行B超引导下静脉留置针穿刺术；④年龄＞16 岁；5住院天数超过10天。排除标准: 外周静脉穿刺有禁忌证患者，如脑血管意外后偏瘫肢体，软组织损伤，血栓性静脉炎，血管畸形，动静脉瘘等。

1.2 材料

BD Pegasus飞玛密闭式防针刺伤静脉留置针，3M透明敷料，碘伏，棉签，预充式导管冲洗液，压脉带，SONOSITE超声便携式(13-6MHz探头)，TM-100型医用超声耦合剂，一次性无菌塑料薄膜探头套，一次性使用无菌医用橡胶手套。

1.3 实验方法

(1)对照组：采用传统留置针静脉穿刺，护士通过目视、手摸等评估并选取穿刺静脉，碘伏棉签由内向外螺旋式消毒两遍穿刺部位皮肤，直径大于8cm*8cm，待干后，于穿刺点上约6-10cm处绑压脉带，一手绷紧皮肤，另一手持静脉留置针与皮肤呈以15°~30°角刺入静脉，进针见有回血后降低角度至5°~10°，再将穿刺针推进约0.5-1mm，一手固定导管座，另一手退针芯2~3mm并将其全部送入血管，检查留置针导管静脉血回流是否通畅，松压脉带，3M透明敷料固定留置针，接通液体后观察有无液体外渗情况。(2)实验组：①穿刺前准备：穿刺前保持超声探头无菌，或使用无菌性超声探头保护套及无菌性耦合剂；超声引导静脉留置针穿刺置管前，应根据患者血管状况调节超声参数[1]。②选择血管：通过二维超声、彩色多普勒、脉冲多普勒等多种方式鉴别动静脉，利用超声技术评估血管直径、深度、走向及血管通畅情况，选择适合留置针穿刺的外周静脉，在皮肤表面定位好穿刺点，便于穿刺成功[2]，碘伏棉签螺旋式消毒两遍穿刺部位皮肤，直径大于10cm×10cm。③超声引导下穿刺方法：首先应明确超声探头标记点及方向，使之与血管位置、超声影像方向一致，其次在平面内引导时，建议进针角度15°-30°，若平面外引导时，建议进针角度30%-40%；进针见有回血后降低角度至5°~10°，再将穿刺针推进约0.5-1mm，一手固定导管座，另一手退针芯2~3mm并将其全部送入血管，穿刺过程中适度按压探头即可。④穿刺后观察：使用超声判断穿刺针是否在血管内，检查留置针导管静脉血回流是否通畅，接通液体后有无药物外渗等。

1.4 观察指标

①基线数据的收集，包括年龄、性别、穿刺困难原因等；②一次性穿刺成功率是指一针见血并留置成功进行输液人数占本组总人数的比例；③穿刺成功所耗时间：是指选择好穿刺血管后开始，至成功放置留置针的时间；④留置时间:外周静脉留置成功到不再使用拔除留置针的时间，是否超过3天；⑤穿刺并发症：穿刺部位感染，皮下血肿、血栓性静脉炎、损伤神经。

1.5 统计学处理

采用 SPSS 23.0 统计软件，计量资料用均数±标准差表示，计数资料表示为数字(百分比)。采用t检验及χ2检验，以P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

从表1中可以看出实验组60例患者中，平均年龄(56.35±16.09)岁，对照组60例患者平均年龄(54.52±14.95)岁，年龄差异无统计学意义；实验组女性占比41.7%，相较于对照组43.3%，差异无统计学意义。

表1，实验组一次性穿刺成功率为95%，而对照组为31.7%，差异有统计学意义；实验组穿刺时间为2.0~3.6min，而对照组为2.67~5.43min，实验组穿刺时间短于对照组；实验组留置针超过3天占81.7%，相较于对照组31.7%，差异有统计学意义；实验组并发症发生率为1.7%，远低于对照组20%，差异有统计学意义。

表1 两组患者基线资料及穿刺结果比较

表2，为不同穿刺困难因素分析表，常见导致穿刺困难原因选以下四项进行分析：肥胖、水肿、外周静脉血管差、休克。实验组中最常见导致穿刺困难的原因是外周静脉血管差，其次分别是肥胖、休克、水肿，而对照组中最常见原因是水肿，其次分别是休克、肥胖、外周静脉血管差。实验组与对照组的穿刺困难原因差异无统计学意义。

表2 不同穿刺困难因素比较[n(%)]

3 讨论

静脉穿刺术是临床中常见的治疗手段之一，接受度广泛，传统静脉穿刺留置针技术是指操作者通过肉眼观察及触摸，进行外周静脉穿刺；该方法受操作者主观因素及病人血管解剖位置走行的影响，无法判断血管是否完整、准确判断穿刺针位置，更无法判断是否损伤周围组织器官，故该方法具有一定的盲目性[3]，通过触摸确定血管位置也容易导致穿刺部位感染。而超声引导下外周静脉穿刺可以帮助我们了解静脉血管位置、结构、深度、直径、行走方向、血流及周围解剖结构[4]，研究证实超声引导下的静脉穿刺技术可较准确定位穿刺，比较精确测量待穿刺血管距离病人皮肤表层之间的距离进而使得一次穿刺成功的概率明显提高，减少了反复穿刺步骤的繁琐，且穿刺用时较少。

有研究显示，通过规范化后的培训后，相较于传统方法初次置管20%的成功率，超声引导下初次外周静脉留置针置管成功率高达78.79%；并且可以有效减少穿刺次数，节省穿刺时间并减少留置针耗材的使用，该研究充分说明了超声技术在重症患者中效果显著。本文研究结果比较了在静脉穿刺困难患者中，超声引导下静脉穿刺置管术的应用效果，实验组一次性穿刺成功率为95%，而对照组为31.7%，差异有统计学意义；且实验组穿刺时间为(2.0±3.6)min，而对照组为(2.67±5.43)min，穿刺时间缩短了(0.67±1.83)min。另外，该技术在ICU低蛋白血症、水肿、肥胖患者中研究结果与上述一致[5,6]，本文两组患者穿刺困难常见因素比较分析了肥胖、水肿、外周静脉血管差、休克四个因素，与上述研究结果一致。超声引导下静脉留置针置管术与传统置管术比较优势明显[7]，还对重症患者的救治具有重要的临床意义。然而，宋立婷等认为两组患者第一次穿刺成功率之间差异无统计学意义，这可能提示超声引导下外周静脉留置针穿刺并不能提高第一次穿刺成功率，有很多原因需要纳入考虑，如研究中操作者培训平均时间仅为1-2h，缺乏操作经验；患者血管条件、身材及水肿情况不一等等[8]。另外，在上述研究中，研究结局包括穿刺成功率、穿刺次数、节省医疗资源、患者满意度、费用等都有了一定程度的改善，然而有研究显示，超声引导不能够减少外周静脉置管时间，故还需要大样本、多中心的研究进行验证。

此外，有两项研究分析了两组患者穿刺后并发症的发生率，均发现实验组超声并发症发生率较传统组明显降低[9]，张颖辉等研究中甚至发现对照组发生局部血肿率高达 23.3%，这也反映了盲穿的弊端，这可能与操作者不熟练或者因无法准确判断穿刺深浅而穿透血管所致。特别是对于血管结构有变异的患者，多次盲穿对血管及周围的神经组织均有损伤，往往会造成穿刺部位感染，皮下血肿、血栓性静脉炎、损伤神经等并发症，而超声的引导可以很好的规避这些不必要的损伤。该方式也很少出现皮肤表皮感染，血液在局部瘀滞造成肢体肿胀，栓子阻塞血管等并发症。研究结果显示，超声引导下静脉留置针穿刺一次性穿刺成功率为96%，常规穿刺方法一次性穿刺成功率为60%。且观察组行穿刺时间及出现并发症的概率明显低于对照组[10]。研究示50 例超声造影肿瘤患者在超声引导下静脉留置针穿刺，无一例出现静脉渗漏、静脉炎等并发症。在本文中，实验组并发症发生率为1.7%，远低于对照组20%。

在过去的30年里，超声技术已经成为临床医生在床边使用的工具。超声引导下静脉留置针穿刺时需要助手协助完成此操作，消耗额外人力，操作要求高；但随着超声技术的进步，目前掌上超声以应用于临床工作中，超声探查的便携化、小型化，对于静脉穿刺困难的患者是为福音；同时也是有利于重症监护室静脉穿刺困难患者，对时间有较高要求的临床专业一个有力的支持超声在ICU静脉留置针置管困难病例中可以发挥重要作用，提高穿刺成功的概率，减少了反复穿刺步骤的繁琐，且穿刺用时较少。虽然有证据支持常规使用超声进行外周静脉穿刺置管，但即使常规使用，也会出现严重的并发症。所以高效、安全使用超声是外周静脉穿刺术的关键，除了适当的训练外，还要注意这些技术的缺陷和局限性。另外，本篇文章研究范围局限，样本量小，仍需要大样本、多中心的研究来验证超声引导下留置针技术在临床工作中的应用。