CT 靶扫描结合增强检查对胸腺上皮肿瘤分型的价值分析

高益萍，周冰，李斌，张叶秀，高宇

(浙江中医药大学附属嘉兴市中医医院，浙江 嘉兴 314000)

0 引言

胸腺上皮肿瘤是最常见的纵膈肿瘤，CT 是目前最有效的检查方法，随着胸部CT 检查的普及，胸腺病变的发现日益增多，2004 年WHO 组织学分型将胸腺上皮肿瘤分为A、AB、B1、B2、B3、C六种亚型，其侵袭性与恶性程度逐步增加；现在有学者们[1-2]将WHO 分组简化分为低位组胸腺瘤(A/AB/B1)、高危胸腺瘤(B2/B3)和胸腺癌三组，逐渐被临床所接受；但是胸腺上皮肿瘤的术前诊断和分型常困扰着临床工作者，影响着是否手术和手术时机及方式的选择。常规CT 增强对A 型胸腺瘤与囊肿基本都能诊断，而胸腺上皮肿瘤各亚型之间往往会难以明确，特别是B1 与B2 之间和B3 与C 型之间的判断误差会对患者的治疗带来较大的影响。不同亚型间的不同CT 征象已有许多国内外学者[3-5]进行研究，分别阐述了其侵袭性高低及恶性程度各有不同的表现，本文目的是用CT 靶扫描结合增强对比常规CT 增强来分析简化分型各组与CT 特点，以便为胸腺上皮肿瘤的术前分型提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015 年5 月至2020 年8 月43 例经手术病理证实的胸腺上皮肿瘤CT 靶扫描加增强与CT 常规平扫加增强图像及临床病理资料，其中低危组21 例(A 型2 例，AB 型11 例，B1 型8 例)，高危组17 例(B2 型8 例，B3 型9 例)，C 型5 例。男性25 例，女性17 例，年龄在31~75 岁，平均年龄56.34 岁。多数患者为常规胸部CT 检查或胸部CT体检发现而行胸腺区靶扫描及增强，故大多数患者无临床症状,少数有症状者主要症状为重症肌无力、胸闷、乏力。

1.2 检查方法

扫描机器均采用GE OPTIMA 16 排螺旋CT 机型对患者的病灶部位进行胸腺常规平扫加增强及靶扫描加增强，患者取仰卧位，头先进，双臂上举，扫描范围包括整个前上纵膈，靶扫描包括病灶及其上下3cm，扫描前常规对病人进行屏气训练，扫描时嘱咐病人深吸气后屏气。常规平扫参数：管电压120kVP，自动毫安，扫描层厚及层间距：2.5mm，FOV：36cm。靶扫描参数：管电压120kVP，管电流300mAS，准直宽度：16×0.625，螺距：0.938:1，扫描层厚及层间距：0.625mm，矩阵512×512，标准算法。采用小FOV(20~ 23cm)。增强CT 均采用双筒高压注射经肘正中静脉注入，速率：2.5mL/s，造影剂注入30S 行动脉期扫描，55S 行静脉期扫描。

检查结束后将图像传至后处理工作站进行多平面(矢状位、冠状位)重建。

1.3 数据分析

由2 位副主任及以上医师共同协商进行阅片，分别观看常规胸部2.5mm 平扫+ 增强CT 一组，以及胸腺靶扫描+ 增强CT 一组，重点观察肿瘤以下几方面的CT 表现：大小、形态是规则还是有分叶、密度均匀否、内部有无低密度区、钙化有否，包膜是否完整、边缘光滑还是毛糙、周围脂肪密度有无增高，肿瘤与胸膜、心包大血管间隙是否清晰、胸膜有无增厚下陷、肿瘤周围有无小结节，强化程度与均匀度如何、内部有无坏死区，有无胸膜及肺部转移。：采用0-3 分评分法进行分析。先按照常规扫描统计：3 分( 明确诊断)、2 分( 可能性大)、1 分( 可能)、0 分( 难以确定)；靶扫描后由常规扫描的可能性大变为明确诊断则加一分，由难以确定变为可能性大加1 分，如变为明确诊断则加2 分。每一病例由二位医生达成共识后确定。

1.4 统计学分析

采用SPPS 23.0 统计软件包进行统计学分析，肿瘤CT 征象观察的评价和肿瘤分型诊断分别用非参数检验和卡方检验，各因素对肿瘤分型的影响用单因素分析，P＜0.05，差异有统计学意义，P＜0.01认为有较大差异。

2 结果

2.1 临床表现

43 例胸腺上皮肿瘤中临床首发症状提示重症肌无力7 例( 其中低危型胸腺瘤6 例，高危胸腺瘤1 例，胸腺癌0 例)，眼睑下垂5 例(其中低危胸腺瘤2 例，高危胸腺瘤3 例，胸腺癌0 例), 乏力3例(其中1 例低危胸腺瘤，2 例高危胸腺瘤)，胸闷2 例( 其中1 例高危胸腺瘤，1 例胸腺癌)，胸痛1例(1 例高危胸腺瘤)，其中重症肌无力和眼睑下垂症状均出现在低危与高危胸腺瘤内，或许是胸腺癌病例较少的缘故，其余病例均为体检或胸部常规检查发现。

2.2 CT“靶扫描”与常规2.5mm 层厚扫描三组不同病理分型病例间的差异性。

在大小形态方面两者无明显统计学意义；而在密度均匀度及强化程度间有一定差异，在脂肪密度有无升高，肿瘤包膜是否完整以及周围脂肪间隙是否清晰或模糊方面差异较大，在肿瘤与胸膜、心包有无增厚下陷判断方面有较大差异，均有统计学意义(表1)，有利于影像诊断医生对肿瘤分型的判断(表2)。

表1 2 种方法对肿瘤CT 征象观察的评价(±s)

表1 2 种方法对肿瘤CT 征象观察的评价(±s)

项目 常规2.5mm+增强得分 靶扫描+增强得分 T P大小形态 2.81±0.39 2.91±0.29 -1.238 0.216密度均匀度 2.33±0.52 2.60±0.49 -2.431 0.015强化程度 2.35±0.52 2.53±0.54 -2.216 0.027胸膜及心包有无增厚下陷 2.00±0.65 2.58±0.54 -3.801 0.000脂肪密度有无升高 2.05±0.37 2.37±0.57 -3.090 0.002与周围大血管及心包间隙 2.23±0.52 2.56±0.50 -2.757 0.006周围有无小结节 2.02±0.26 2.30±0.51 -3.080 0.002

表2 两种方法对肿瘤分型诊断

图1

图2

图3

图4

图5

图1~5 女,75 岁。胸腺瘤B2 型，2.5mm 胸部常规平扫见胸腺区椭圆形结节，大小约28mm×19mm，CT值约44hu，局部与心包主动脉间脂肪间隙消失(箭头)。图2 0.625 层厚靶扫描增强轴位图，强化均匀，与心包主动脉间脂肪间隙存在(箭头)。图3 靶扫描增强冠状位重建图见结节与周围脂肪间隙存在，周围脂肪层内未见小结节。图4 靶扫描矢状位重建观察结节与周围情况与冠状位相同。图5 病理见上皮细胞与淋巴细胞的混合(黑色箭头为上皮细胞，白色箭头为淋巴细胞)。

3 讨论

3.1 “靶扫描”来源

“靶扫描”一词最早由李惠民等[6]提出，用于肺结节的CT 扫描诊断，而目前该技术在肺结节检查中的价值已经得到广泛认可，对确定肺结节的良恶性诊断以及判断肺腺癌的浸润程度有很大的帮助[6-8]，而胸腺结节的诊治近年来逐渐被重视，其检查方法主要是CT 与磁共振，而对于较小的病灶，尤其是小于1.5cm 的结节由于磁共振呼吸、肺与纵隔交界处空气及心脏搏动等原因的影响往往会对诊断带来困难，所以目前CT 常常作为胸腺肿瘤性病变的首选检查方法[9]，合理的检查方法能在一定程度上反应胸腺上皮肿瘤的病理分型[10]。“靶扫描”技术由于使用较小的FOV 和较大的成像矩阵，是缩小CT 图像的像素，其细节分辨率和空间分辨率得到大幅度提高[6]，而层厚采用0.625mm 则缩小了体素，使得纵向可见分辨率得到了提高。

3.2 “靶扫描”技术对胸腺结节内部及周围脂肪密度的准确性

“靶扫描”对病灶内部密度及结构细节及周围脂肪密度的情况显示明显好于常规扫描，而观察病灶内部密度高低和密度是否均匀，周围脂肪密度有无升高以及脂肪内有无小结节对判断病灶的分型意义重大[4,11,12]。本组5 例C 型肿瘤周围脂肪密度均有不同程度升高，周围脂肪间隙均比较模糊。

3.3 “靶扫描”技术对胸腺结节形态与边缘情况观察的优势

“靶扫描”对观察病灶形态是否规则、有无分叶与边缘光整、毛糙，胸膜与心包是否牵拉增厚变形等细节都明显优于常规扫描，也有利于周边卫星病灶的发现，本组43 例发现病灶周围有结节者15 例。

3.4 “靶重建”的意义

“靶重建”是利用靶扫描层厚0.625mm 的薄层图像，在后处理工作站上利用MPR 与VR 技术对图像进行冠状位与矢状位重建，从多方位观察肿瘤的密度、形态、边缘及和邻近结构的关系，对部分病灶横断图像不能明确诊断的提供帮助[13]。

3.5 CT 增强扫描不同类型胸腺上皮肿瘤的特点

增强扫描是鉴别胸腺肿瘤与非肿瘤(如囊肿等)的重要检查手段，其强化均匀度和强化程度对判断胸腺上皮肿瘤的类型也有帮助[14]，低危胸腺瘤强化程度较高，高危胸腺瘤和胸腺癌强化程度较低，且胸腺癌呈不均强化，部分相邻胸膜及心包可见强化，这与多数学者研究相同。

综上所述，“靶扫描”技术尽管比较繁琐，但是有利于观察病灶的细微变化，如脂肪密度絮状增高，平扫及强化的程度其CT 值测量更加准确，周围微小结节的发现更加及时，对一些病灶较小或者早期侵犯胸膜或心包膜常规CT 检查不能够确定其性质或者分型时能够提供很好的帮助，对胸腺上皮肿瘤的诊断与分型有一定的价值。