1 例直肠癌根治术患者围术期营养护理

周涛

(乐山市人民医院，四川 乐山 614000)

0 引言

2018 年中国国家癌症中心发布的全国癌症统计数据显示，我国结直肠癌每年发病约 37 万例，发病率占恶性肿瘤的第3 位[1]。结直肠癌可以引起营养不良，而营养不良导致患者错过最佳手术时机、降低放化疗效果、延长患者住院时间，增加患者经济负担，同时还可能引起患者并发症和病死率上升。营养不良直接导致的死亡高达20%，是恶性肿瘤患者的主要死因[2]。中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会《常见恶性肿瘤营养状况与临床结局相关性研究，INSCOC》发现，我国67% 住院肿瘤患者存在中、重度营养不良。

1 病例资料

患者女性，55 岁。因“大便习惯性状改变4 个月余”于2021 年7 月14 日收入某医院治疗。既往体质较好；否认“高血压病、糖尿病及心、脑、血管、肺、肾、肝”等重要器官疾病史；否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史；否认重大手术外伤史；否认输血史；否认药物食物过敏史；否认中毒史。

1.1 体格检查

身高156cm，体重50kg，体重指数(BMI)20.5kg/m2； 患者1 个月内体重下降＞5%，肱三头肌皮褶厚度13mm。体温36.6℃，呼吸频率20 次/min，脉搏60次/min，血压107/77mmHg；意识清楚，精神尚可。入院查体：生命体征平稳，心肺部查体未见明显特殊异常。腹部平坦，腹式呼吸存在，腹部触诊柔软，下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，无液波震颤；无振水音。肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。直肠指检：距肛门约3cm 可触及包块，质硬，活动度欠佳，退指套有血。外院病理活检提示：(直肠新生物)腺癌。

1.2 临床初步诊断

直肠癌(腺癌)、低蛋白血症、营养不良。

1.3 临床检验

7 月15 日血细胞分析：白细胞计数7.950×109/L， 中性粒细胞数5.072×109/L，血红蛋白122g/L，糖化血红蛋白5.6%。肝脏疾病试验：白蛋白35.0g/L。 7 月16 日全腹增强CT：直肠改变，考虑直肠下段Ca，左肾小囊肿。7 月19 日直肠镜检示：直肠新生物。7 月21 日血细胞分析：白细胞计数13.350×109/L，中性粒细胞数11.027×109/L，血红蛋白93g/L，全血超敏C 反应蛋白41.47mg/L。 肝脏疾病试验：白蛋白28.8g/L。血糖：葡萄糖5.63mmol/L。7 月23 日 血 细 胞 分 析：白 细 胞 计数13.72×109/L，中性粒细胞数10.853×109/L，血红蛋白91g/L，全血超敏C 反应蛋白54.93mg/L。 肝脏疾病试验：白蛋白 35.3g/L。血糖：葡萄糖6.44mmol/L。7 月26 日 血 细 胞 分 析：白 细 胞 计数12.07×109/L，中性粒细胞数9.656×109/L，血红蛋白91g/L，全血超敏C 反应蛋白75.98mg/L。 肝脏疾病试验：白蛋白 34.1g/L。血糖：葡萄糖6.52mmol/L。7 月29 日 血 细 胞 分 析：白 细 胞 计数10.19×109/L，中 性 粒 细 胞 数6.96×109/L， 血红蛋白86g/L，全血超敏C 反应蛋白33.2mg/L。肝脏疾病试验、肾脏疾病试验：白蛋白 30.1g/L。血糖：葡萄糖5.53mmol/L。

1.4 临床诊疗

患者入院营养风险筛查量表(nutritional risk screening2002，NRS 2002) 评分4 分，患者自评主观全面评定量表(patient-generated subjective global assessment，PG-SGA) 评 分6 分，中 度 营养不良。7 月20 日患者全麻下行腹腔镜直肠癌根治术(miles)+ 肠粘连松解术＋肿瘤特殊治疗＋盆底重建。术中所见：腹腔内少量清亮腹水，未端回肠、乙状结肠部分粘连于腹壁，探查肝脏、大网膜、肠管、肠系膜、腹膜均未见明显种植转移结节；肿瘤位于腹膜反折下方，下界紧邻齿状线，与周围组织无粘连，术后剖视见直径约4 厘米溃疡型新生物、环绕肠腔2/3 周。手术顺利，术后安全返回病房。术后予以肠外营养。7 月27 日，患者CVC 穿刺点处稍红肿，少许脓液，予以清除脓液后伤口换药。患者术后身体恢复较好，体重无明显减轻，于8 月2 日出院。住院期间患者小便正常，术后第3 天经肛门排气排便，未见腹泻、便秘等。

2 营养治疗过程及结果

患者入院营养风险筛查量表(nutritional risk screening2002，NRS 2002) 评 分4 分，患 者 自 评主观全面评定量表(patient-generated subjective global assessment，PG-SGA) 评分6 分，中度营养不良，决定尽早进行营养干预。按照正常人的标准给与，一般为25~30kcal/(kg·d)[3]。鼓励患者进食流质饮食，每日需摄入热量约1275~1530kcal。患者1 个月内进食量减少，每日进半流质饮食，约提供能量300-600 kcal，体重下降＞5%，考虑疾病原因影响患者进食，医嘱予安素每日200g 口服，提供能量900 kcal。7 月19 日10：50，医嘱禁食禁饮，此后直至7 月20 日术前，医嘱共予以钠钾镁钙葡萄糖注射液500mL、5% 葡萄糖氯化钠注射液1500mL 静脉滴注，共提供能量320 kcal。7 月20 日，患者手术，术后禁食禁饮，医嘱予钠钾镁钙葡萄糖注射液500mL(提供能量20 kcal)输注1 天；脂肪乳氨基酸(17) 葡萄糖(11%) 注射液/ 卡文1440mL，加入安达美10mL、水乐维他1 瓶、ω-3鱼油脂肪乳注射液100mL、丙氨酰谷氨酰胺注射液50mL、胰岛素注射液8u(共提供能量1152kcal)输注5 天；人血白蛋白20g( 提供能量80 kcal) 输注3 天。7 月24 日，医嘱予进半流质饮食，每日摄 入 热 量 约300-600 kcal。7 月25 日，患 者 诉夜间睡眠差，进食量少，每日约进食牛奶250mL。患者此时体重43kg，BMI17.7，肱三头肌皮褶厚度11mm。医嘱予安素每日200g 口服，提供能量900 kcal。7 月26 日，医嘱予钠钾镁钙葡萄糖注射液500mL 输注2 天；20% 中长链脂肪乳注射液(基)250mL(提供能量450kcal)输注7 天；ω-3鱼油脂肪乳注射液100mL( 提供能量112kcal) 输注7 天。7 月27 日，患者恢复全肠内营养，医嘱予理气复胃口服液10mL 口服一天三次；盐酸伊托必利片50mg 口服一天三次，患者每日。在治疗期间患者的白细胞计数、中性粒细胞数变化情况见图1，血红蛋白、白蛋白水平变化情况见图2，全血超敏C 反应蛋白变化情况见图3，血液葡萄糖含量变化情况见图4。

图1 白细胞计数、中性粒细胞数变化

图2 白蛋白水平变化

图3 全血超敏C 反应蛋白变化

图4 血液葡萄糖含量变化

3 讨论

3.1 肠内营养护理

3.1.1 肠内营养时机、量

结直肠癌病人一经确诊，即应进行营养风险筛查及营养状况评估，并贯穿于病人治疗全过程。对于结直肠癌病人的营养风险筛查，推荐釆用营养风险筛查NRS 2002 评分工具，评分≥3 分者为具有营养风险。建议采用PG-SGA 方法进行病人营养状态的评估，以制定基于个体化的营养治疗计划[4]。由于肿瘤消耗、手术应激及肠道消化、吸收功能下降等，结直肠癌患者在围手术期多会伴有不同程度的营养不良，不利于术后恢复。因此术前给予充分的营养支持对于改善患者的营养状态、免疫功能和术后恢复十分重要[5]。患者术前NRS 2002评分4 分，PG-SGA 评分6 分，中度营养不良，术后夜间睡眠差，进食量少，需要及早进行术前肠内营养支持。肠内营养制剂中各类营养素搭配合理，通过较短或者较小的黏膜面积肠道即可消化吸收，可以避免长期禁食带来的一系列并发症，同时具有不改变肠道菌群、无渣、无乳糖以及对肠道和胰腺外分泌刺激较轻等优点。进行结肠手术术前肠道准备时，应用无渣肠内营养制剂代替流质饮食可以保持肠道干净、降低菌群失调和感染的危险性，从而使手术危险性降低。术后周围静脉营养时，由于营养液体积与浓度的限制，营养素的供给常不足，加之患者进食量少，应运用肠内营养作为补充。肿瘤本身是一种消耗性疾病，大部分的患者因为长期的能量摄入不足导致慢性的营养不良，所以肿瘤患者应给与充足的能量。个体化的能量评估应包括静息能量消耗(resting energy expenditure,REE)、体力活动、食物特殊动力效应。如无法进行个体化的评估，可以按照正常人的标准给与，一般为25~30kcal/(kg·d)[3]。患者身高156cm，体重50kg，每日摄入热量约1275~1530kcal。患者术前进半流质饮食，每日摄入热量约300-600 kcal，医嘱予安素每日200g 口服，提供能量900 kcal。结直肠癌病人蛋白质目标需要量为 1.0~1.5g/(kg·d)。患者每日需要蛋白质51~76.5g。患者口服安素每日可摄入蛋白质31.8g，另外还需从食物中摄入蛋白质20~45g。患者术后进食量少，诉夜间睡眠差，体重较入院前下降、肱三头肌皮褶厚度减少，提示能量摄入不足。医嘱继续予安素每日200g 口服，提供能量900 kcal。另外，鼓励患者进食流质。术后早期启动肠内营养治疗可以减少手术治疗的各种并发症。快速康复外科的理念要求，应尽早启动肠内营养治疗，以刺激肠道蠕动，调动患者免疫功能。从图1 可见，患者白细胞和中性粒细胞计数在术后第3 天逐渐下降至正常水平。Gupta D 等人通过使用生活质量测定量表(QLQ-C30) 对58 例Ⅲ和Ⅳ期的结直肠癌患者进行评估，发现营养状况与整体状态、运动情况和其他重要的身体功能状态(例如情绪、失眠、食欲减退等)相关[6]。患者在启动术后肠内营养支持后睡眠情况逐渐好转。

3.1.2 肠内营养途径、制剂选择

口服营养补充是肠内营养的首选，适合于能口服摄食但摄入量不足者，是最安全、经济、符合生理的肠内营养支持方式。经口营养补充剂可以减少卧床患者的营养风险和手术后并发症。安素不含乳糖，可避免腹泻，可作为日常营养补充剂，能提供全面均衡的营养补给。患者由于疾病的原因不能正常进食，夜间睡眠也受到了影响，患者口服安素，能达到很好的营养补充目的。

3.2 肠外营养护理

3.2.1 CVC 导管护理严密观察患者有无发热、穿刺处局部有无红肿、渗血现象。定期进行管路维护，保持导管通路密闭性及敷料干燥，若敷料发生卷边或有渗液、渗血，需及时更换，操作过程中需严格无菌操作，妥善固定导管，防止导管脱出、打折。给予患者肠外营养时需单独通路，避免与抗生素同时使用。患者在肠外营养期间CVC 穿刺点处稍红肿，少许脓液，考虑患者未出现发热，护理上予以清除脓液后伤口换药处理，直至出口处伤口情况逐步好转。如果患者出现高热，找不到解释高热的其他原因，应及时拔除中心静脉导管，导管尖端剪下常规送培养及药物敏感试验，根据血培养明确感染的细菌及敏感的药物后常规全身应用抗菌药物。

3.2.2 营养制剂的选择

肿瘤的炎症微环境对于肿瘤的生长、侵袭及抵抗治疗发挥重要作用[7]。围手术期给予ω-3 鱼油脂肪乳可以减低结直肠癌患者术后的炎症反应[8]。患者在术后当日给予ω-3 鱼油脂肪乳注射液100mL 持续静脉输入。从图3 可见，患者C 反应蛋白在术后第6 天到达顶峰后也逐渐下降。患者术后肠外营养输注采用“全合一”输注系统，将所有肠外营养日需成分(葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、电解质、维生素及微量元素)先混合在一个容器袋内，然后输注。此法使肠外营养液输入更方便，而且各种营养素的同时输入对合成代谢更合理。其优点在于节省操作时间与临床费用；营养物质可以更好地利用与吸收；减少输注管道、注射器、接头的消耗；易于临床管理，减少代谢性并发症；减少临床操作，降低败血症的发生率[9]。图2 可见，患者术后第一天血清白蛋白低至28.8g/L，输注3 天人血白蛋白后血清白蛋白上升至34.1g/L。

3.2.3 血糖管理

患者入院检查糖化血红蛋白5.6%，在正常范围。术后第3 天血糖6.44mmol/L，稍高出正常水平。肠外营养发生的高血糖常与葡萄糖浓度过高(＞20%)或速度过快，超越机体能耐受的限度有关[10]。护理上严格控制输液速度，开始速度宜慢40~60mL/h，逐渐增加速度防止发生高血糖。切忌短时间内大流量输入，尤其是对高应激状态、耐糖能力差的患者。图4 可见，患者启动肠外营养后血糖上升，减慢肠外营养输液滴速、减少升糖饮食后血糖有所下降。

3.3 健康教育

结直肠癌患者术后第1、2、3 天进食依从性分别为23%、42%、62%[11]。多数患者在术后早期不愿意接受肠内营养，而不得不接受完全肠外营养以满足营养需求，这对肠道屏障的保护及全身应激的影响较大。通过规范化、多样化的健康教育方式，使患者能充分认识到肠内营养对疾病康复的作用，术后自愿选择肠内营养的比例明显提高[12]。告知患者及家属营养支持的重要性以及注意事项。告知各肠内肠外营养制剂的主要成分、作用和营养支持过程中可能存在的不适反应。提高进食的依从性，从而达到很好的营养补充效果。告知家属CVC管路和固定、防脱管和穿刺处伤口敷料的保护方法。向患者和家属介绍营养支持的作用及成功的案例，建立起战胜疾病的信心。

4 结论

本案例中患者术后肠外营养输注了丙氨酰谷氨酰胺，但《结直肠癌围手术期营养治疗中国专家共识(2019 版)》提出，目前关于谷氨酰胺对结直肠癌病人围手术期、放化疗、抗肿瘤和预后的影响，相关研究较少，无一致结论，围手术期营养治疗不推荐常规补充谷氨酰胺[4]。因此谷氨酰胺在结直肠癌围手术期营养治疗中的需进一步研究论证。