不同负压引流对甲状腺癌手术疗效的影响及安全性分析

朱倩君 李 英 金艾香 吴晓静

随着手术器械和技术的不断改进[1]，已有研究尝试在甲状腺术后不常规放置引流管[2-3]，虽然不放置引流管可以缩短住院时间，减少患者因插管和拔管而引起的不适，但术后可能会形成血肿，尽管早期出血的发生率低至0.3%～1.0%，但一旦发生血肿只能对患者进行抽吸或局部压迫等对症治疗[4]。目前甲状腺手术采用术中放置高负压或低负压，有研究表明，高负压可能会阻碍淋巴管和血管的关闭，导致引流液持续较多和更高的血清肿发生率[5]。本研究旨在比较低负压和高负压引流对甲状腺癌手术引流效果和并发症发生的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料 2020 年1 月1 日至2020 年12 月31 日在浙江省人民医院甲状腺乳腺外科收治的甲状腺癌手术患者120 例，其中男29 例，女91 例，年龄（51.30±11.11）岁。采用随机数字表法将患者随机分为低负压引流组和高负压引流组，各60 例。本研究方案通过医院医学伦理委员会审核[批件号：浙人医伦审2022 其他第（037）号]，参与本研究的所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入标准（1）年龄＞18 岁；（2）术前细针穿刺诊断为甲状腺乳头状癌或疑似甲状腺乳头状癌并经术后病理诊断确诊的患者；（3）手术方式为开放单侧甲状腺腺叶切除+单侧颈中央区淋巴结清扫患者；（4）有完整的病历资料，包括患者一般情况、手术记录、术后恢复情况等。

1.3 排除标准（1）头颈部恶性肿瘤史、头颈部放射治疗史患者；（2）术前口服影响甲状腺功能、凝血功能的药物；（3）合并有桥本甲状腺炎的患者。

2 方 法

2.1 手术方法 术前细针穿刺诊断为甲状腺乳头状癌或疑似甲状腺乳头状癌的患者采用甲状腺腺叶切除+同侧颈中央区淋巴结清扫。所有手术均采用同样的手术器械且由手术经验丰富的外科医生完成，在完成止血和冲洗步骤后，按分组分别给予低负压引流和高负压引流，并每24 h 记录1 次引流量，连续2天引流量低于20 mL/d 时拔除引流管。低负压引流瓶为一次性使用负压引流盒（负压创伤治疗仪，韦睿医疗，中国），最高负压120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），高负压引流瓶是一次性闭合高负压引流瓶（Drainobag Lock 300 V，pfm 医疗，德国），最高负压600 mmHg。本次研究采用的两种负压引流装置容量大、操作简单，已在我院得到广泛应用，技术成熟。

2.2 观察指标（1）主要结果终点为引流管放置天数，手术当天记作第1 天，一直持续到拔出引流管的天数。（2）次要结果终点为术后第1 天引流量、第2天引流量、总引流量和术后疼痛评分。于手术后第1天早上7 点观察引流瓶里的引流量，视作术后第1天引流量，以后每天早上7 点以此类推计算当天的引流量，一旦引流管被拔除，每日引流量相加即为总引流量。（3）使用数字评定量表（numeric rating scale，NRS）评估术后疼痛，用0～10 的数字代表疼痛程度，让患者选择一个数值，0 为无疼痛感；1～3 为轻度疼痛，但不影响工作和生活；4～6 为中度疼痛；7～9为重度疼痛，无法入睡；10 为剧烈疼痛，难以忍受。（4）安全性指标：切口相关并发症（出血、血肿/血清肿、切口感染、淋巴漏）和引流管相关并发症[引流管堵塞、引流管滑脱、负压瓶漏气（漏压）]作为安全系数评价指标。

2.3 统计学方法 使用SPSS 22.0 统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用独立样本t 检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组甲状腺癌手术患者一般资料比较 两组患注：低负压引流组采用甲状腺腺叶切除+同侧颈中央区淋巴结清扫+低负压引流；高负压引流组采用甲状腺腺叶切除+同侧颈中央区淋巴结清扫+高负压引流；BMI 为体质指数；PT 为凝血酶原时间；APTT 为部分凝血活酶时间；FIB 为纤维蛋白原者年龄、性别比例、体质指数（BMI）、手术时间、术前白蛋白水平、淋巴结清扫数目、凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）等基线人口统计学特征和临床特征资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组甲状腺癌手术患者一般资料比较

2.2 两组甲状腺癌手术患者引流管放置天数、引流量及术后疼痛评分比较 与高负压引流组比较，低负压引流组引流管留置时间明显缩短（P＜0.01），术后第2 天引流量及总引流量明显减少（P 均＜0.01）；两组术后疼痛评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组甲状腺癌手术患者引流管放置天数、引流量及术后疼痛评分比较（）

表2 两组甲状腺癌手术患者引流管放置天数、引流量及术后疼痛评分比较（）

注：低负压引流组采用甲状腺腺叶切除+同侧颈中央区淋巴结清扫+低负压引流；高负压引流组采用甲状腺腺叶切除+同侧颈中央区淋巴结清扫+高负压引流

2.3 两组甲状腺癌手术患者切口相关并发症发生率、引流管相关并发症发生率比较 两组切口相关并发症发生率、引流管相关并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3-4。

表3 两组甲状腺癌手术患者切口相关并发症发生率比较[例（%）]

3 讨论

影响甲状腺手术后引流量的因素有患者BMI、手术技术（是否采用超声刀等）、淋巴结清扫范围、引流管放置等。虽已有一些关于甲状腺术后引流的研究，但由于其试验设计之初存在一些缺陷，如无随机化的回顾性研究、小样本量和未考虑到影响引流的混杂因素等，因此其临床建议有限[6-8]。本研究以引流管放置天数为主要终点，样本量更大，混杂因素更少。

表4 两组甲状腺癌手术患者引流管相关并发症发生率比较[例（%）]

本研究发现，低负压相对于高负压引流管引流天数明显减少，且引流总量也明显减少，因为甲状腺术后颈部的残余空腔较大，容易积聚较多液体，且对于颈中央区淋巴结清扫以后淋巴管经电刀、超声刀电灼后的创面渗出，当负压较大时也更容易排出一些积液。比较术后第1 天和第2 天引流量也发现，第1 天引流量两组无明显差别，而在第2 天时高负压引流组明显增多，可能的解释是在放置引流管之前我们通常在手术区域用生理盐水冲洗创面而导致会残留一些积液，且术后第1 天大多数患者处于卧床状态，体位变化较少，一些死腔的积液也不容易引流出，因此第1 天两组负压引流差异不明显。而当第2天患者开始下床活动后，高负压的引流可能会将一些死腔积液引流出且高负压也会影响淋巴管腔的闭合，此时高负压引流出的积液相对较多。传统上当引流量每天少于20 mL[9]，才会拔除引流管，当术后第2天引流量较多时势必也会影响后续的引流量，因此，低负压引流拔管的天数就会明显缩短，同样也会影响整个术后的引流总量。在两组术后疼痛评分方面，两组未显示出明显差异，这可能是由于现在加速康复外科理念不断受到重视，患者的术后镇痛做的更加完善，对于有些疼痛比较敏感的患者术后可能加用镇痛泵，因此，两组患者术后疼痛评分都相对较低，差异也不明显。

两组患者切口和引流管并发症的总体发生率都较低，低负压和高负压引流安全系数之间对比差异不显著。本研究中两组血肿或血清肿发生率相近，而高负压引流组术后3 h 内出现1 例大出血，由于引流瓶内的液体急剧增多因此及时发现，在急诊二次手术止血后即得到有效控制。随着颈中央区淋巴结清扫范围的不断规范，对淋巴血管损伤的风险也会增加，采用低负压或适当压力的负压引流管有助于淋巴管闭合，然而，高负压引流管可能会干扰淋巴管闭合并增加引流量[10]。本研究中高负压引流组术后出现1 例淋巴漏，术后引流量持续较多，最终在术后第7天才能拔管，拔管后引流口也存在少量积液，经过门诊切口换药以及针管抽吸得以康复。而在切口感染方面两组都未有发生。此外，低负压引流组引流管相关并发症发生率相对较低，尤其是引流管堵塞发生率方面（1.67%比5.00%），主要原因可能是引流管修剪后留的侧孔较少，高负压可能会导致一些血凝块或吸附的组织堵塞侧孔而导致引流管堵塞，但两组引流管相关并发症总发生率无统计学差异。

总之，本研究结果表明，与高负压引流相比，使用低负压引流具有相似的引流安全系数、更少的引流天数和引流总量。因此，我们更推荐甲状腺癌术后患者采用低负压引流。