胃疼未必真是胃在疼

●北京清华长庚医院 谢珊/主治医师 蒋绚/主任医师

人的胃位于上腹部，胃病是上腹痛的常见原因，如胃炎、胃溃疡、胃痉挛等，但上腹痛可不一定就是胃疼。胃的前壁右侧邻接肝脏，左侧紧邻膈，下部接触腹前壁，后壁则与胰腺、左侧肾上腺、左侧肾脏、脾脏、横结肠等器官毗邻，这些部位的疾病，如肝胆疾病、胰腺疾病、肾脏疾病、腹膜疾病，同样可以引起该区域的疼痛，让患者误以为是胃痛。

在门诊，我们经常碰到患者捂着肚子说胃疼，要求开胃药，但最后被诊断出的却是其他问题。我们发现但凡是上腹痛，患者都会称胃疼，但实际上，上腹痛可不一定是胃疼。

在说胃疼之前，先普及一下腹痛的知识。根据发生机制不同，腹痛分3种：

1.内脏性疼痛指内脏器官障碍引起的疼痛，可以由机械性牵拉、缺血和炎症刺激诱发。内脏痛的特点就是定位模糊，因为感受痛觉的神经在内脏的分布比在躯体要稀疏得多，且内脏感觉的传入途径比较分散。胃的前后左右都是内脏器官，所以当腹部发生疼痛时，我们无法单凭感觉确定疼痛的明确位置。

2.躯体性疼痛指由腹膜壁层及腹壁病变引起的皮肤痛感。特点是定位准确，程度持续且剧烈，可以有局部的肌肉紧张。疼痛可以因咳嗽、体位变化而加重。这种疼痛是能够明确到底哪里在疼。

3.牵涉痛指由内脏性疼痛牵涉到身体体表部位的疼痛。特点是定位明确，疼痛剧烈，有压痛、腹肌紧张及感觉过敏等。牵涉痛的位置与神经分布和腹部脏器的关系密切相关。体表感应部位在上腹部的器官如胃、肝脏、胆囊等，我们可以通过体表的位置推测病变的器官。

因为一种疾病的腹痛可能同时涉及多种机制，比如急性阑尾炎，早期疼痛在脐周或上腹部，常有恶心、呕吐等不适，属于内脏性疼痛。随着疾病进展，持续而强烈的炎症会刺激相应脊髓节段的痛觉传入神经，出现牵涉痛，疼痛转移至右下腹。当炎症进一步发展，波及腹膜壁层时，则出现躯体性疼痛，程度剧烈，可伴压痛、反跳痛及腹肌紧张。

既然胃疼不一定是胃在疼，那么哪些疾病可以出现上腹痛呢？我们重点说说下面这些最要命的疾病：

1.急性心肌梗死少数急性心肌梗死患者可表现为上腹部的急性疼痛，伴有恶心、呕吐，甚至有上腹压痛、腹肌紧张。近年来，该病发病年龄有年轻化的趋势。40岁以上出现病因未明的急性腹痛，尤其是有高血压、动脉粥样硬化或心绞痛发作史的患者，要高度警惕急性心肌梗死的可能。

这病的疼痛往往突然发生，程度剧烈，劳累、情绪激动可诱发或加重疼痛，部分患者可出现心律失常，甚至休克。但由于本病导致的心电图和心脏损伤标志物改变都需要一定时间，所以胃疼患者不要奇怪为什么医生反复要求做心电图。

2.夹层主动脉瘤此病较少见，部分病例可表现为腹部症状。中年以上的高血压、动脉硬化患者，发生急性剧烈腹痛，伴有休克征象而血压不下降者，应警惕夹层动脉瘤的可能，可通过进行CT、MRI检查来明确诊断。

3.腹主动脉瘤在中年人中常为梅毒性（梅毒螺旋体侵入人体后引起的心血管病变），而老年人常为动脉硬化性，可引起剧烈腹痛。腹主动脉瘤患者可在中上腹触及搏动性包块，按压可诱发腹痛。通过听诊器可听到滚筒样杂音，多普勒超声、CT、MRI或腹主动脉造影可明确诊断。

4.缺血性肠病此病临床表现无特异性，患者常以难以忍受的剧烈腹痛起病。动脉缺血起病急骤，静脉缺血起病徐缓，止痛药效果差，早期腹痛与体征不符。部分重症患者可出现溃疡及穿孔。慢性心瓣膜病伴心房颤动、亚急性细菌性心内膜炎、高血压动脉硬化、肝硬化门脉高压或腹部手术后发生的急性腹痛，需考虑腹腔内脏器血管发生痉挛、梗死或血栓形成的可能性。这种病发展迅速，如不及时治疗，可很快出现感染性休克，病死率高。多普勒超声、MRI和选择性肠系膜血管造影有助于诊断。

5.急性胰腺炎此病起病急，主要与暴饮暴食，尤其是摄入过多高脂食物、饮酒、胆道蛔虫及精神激动等诱发因素有关。患者常表现为急性上腹痛，多位于中上腹，平躺时疼痛明显，坐着或向前弯腰时疼痛可减轻。疼痛多呈持续性钝痛、钻痛或绞痛，常阵发性加剧，并向左腰背部放射。患者常有发热、恶心、呕吐，呕吐多在腹痛发生不久后出现。严重者可发生休克。血清和尿淀粉酶的检测对诊断胰腺炎有决定性意义。血淀粉酶在发病早期可能测不出变化，需要数小时后再次复查。

6.急性阑尾炎此病主要表现为脐周或中上腹疼痛，伴有恶心、呕吐，随着病情发展，疼痛转移或集中在右下腹。阑尾压痛点有明显压痛、反跳痛、腹肌紧张。老年人急性阑尾炎并发早期穿孔的风险高，但临床表现往往不典型，容易被忽视。凡是可疑病例，一定要密切观察、反复检查，以免延误治疗。

7.消化道穿孔突然发生的腹部剧烈疼痛，伴有压痛、反跳痛和腹肌强直表现，提示有胃肠穿孔的可能性。确诊需要依靠X线腹部平片提示膈下气体存在。典型患者常有胃、十二指肠溃疡病史或多年反复发作的胃痛史，疼痛多持续不缓解，可非常剧烈，甚至发生休克。

8.糖尿病酸中毒糖尿病酮症酸中毒或乳酸性酸中毒腹痛呈阵发性，程度相当剧烈，伴腹胀、恶心、呕吐等。多见于青少年糖尿病患者，产生腹痛的原因主要是酸中毒时伴有失钠、失氯、失水等严重水、电解质紊乱，导致肌肉痉挛。有时可伴有发热，白细胞增高，腹部压痛与腹肌紧张。一般发病前，患者有一段多饮、多尿的过程，往往表现为先呕吐、后腹痛，检验可见pH值下降、血糖明显升高、尿糖阳性、尿酮体阳性，经积极治疗后症状可在数小时内完全消失。

9.膈胸膜炎胸膜炎造成的膈肌炎性改变同样可以引起胃疼。胸膜是贴敷于胸壁和肺表面的一层薄膜，覆盖在肺表面的称为脏层胸膜，其他的称为壁层胸膜，其中覆盖于横隔上面的称为膈胸膜。当胸膜炎累及膈胸膜时，就会出现疼痛，并且向腹部放射。这种疼痛往往随呼吸加重，同时可能伴随咳嗽、发热、呼吸困难等表现。化验血常规往往能看到白细胞的升高，胸片可以看到膈肌运动受限，严重时可能会有胸腔积液、胸膜粘连的表现。

前面仅列举了一部分比较常见的、危重的上腹痛病因。除此之外，一些神经系统疾病如腹型癫痫、脊髓疾病、变态反应，以及结缔组织疾病如腹型过敏性紫癜、腹型风湿病、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎，血液系统疾病如急性溶血等也可诱发上腹痛。

真正的胃疼，通常和进食有密切关系。比如，疼痛发生在餐后或餐前，食用某些食物后或过饥过饱、暴饮暴食等；另外，胃疼常伴有打嗝、胀气、恶心、呕吐、腹泻等症状。服用治疗胃病的药物后胃疼症状明显缓解，也说明是胃病造成的胃疼。

总之，胃疼时有发生，当出现症状时，尤其症状反复出现或持续不能缓解时，一定要及时就医，切勿疏忽大意，以免贻误治疗时机。