2例致死量秋水仙碱中毒病例救治情况的分析及文献复习

李显梅，石 钢

（重庆市红十字会医院，江北区人民医院消化内科，重庆 400020）

秋水仙碱是从秋水仙属植物秋水仙中提取得到的一种生物碱，临床上广泛用于治疗痛风，同时也有一定的抗肿瘤、抗纤维化作用[1]。秋水仙碱的副作用较大，一般认为秋水仙碱的剂量在0.5 ～0.8 mg/kg 之间对人体有毒性，剂量高于0.8 mg/kg 可产生致命的毒性[2]。秋水仙碱中毒患者常出现多器官功能障碍。由于目前针对秋水仙碱中毒尚无特效的解毒剂，也无特殊的治疗手段，因此患者的死亡率较高。本文回顾分析了2 例我院收治的致死量秋水仙碱中毒患者，其中救治成功1 例，死亡1 例，并查阅相关文献，总结2 例患者的病情特点及救治过程，为秋水仙碱中毒的救治提供临床诊疗经验。

1 病例介绍

1.1 病例一

患者男，24 岁，2021 年3 月23 日14:20 入院。该患者因自杀于入院前19+ 小时口服秋水仙碱150片（0.5 mg/ 片），共服药75 mg（约1.07 mg/kg）。服药后7+ 小时于外院洗胃，因个人原因拒绝进一步住院治疗。服药后19+ 小时来我院就诊，诉腹部持续性绞痛，阵发性加重，伴腹胀、口干、乏力、恶心、呕吐，呕吐物为胃液及少量鲜血，解黄色不成形大便多次，收治入院。其既往史无特殊。入院查体：体温：36.8℃，心率：115 次/min，呼吸频率：20 次/min，收缩压：143 mmHg，舒张压：104 mmHg。该患者较为烦躁，精神差，心肺查体无异常，腹软，上腹部压痛，无反跳痛，无肌紧张，肠鸣音活跃。辅助检查：急诊查血常规：白细胞（WBC）计数：22.85×109/L，中性粒细胞百分比（NEUT）：83%；血糖：7.1 mmol/L；血气分析：血液酸碱度（pH）：7.46，动脉血二氧化碳分压（PCO2）：27 mmHg，动脉血氧分压（PO2）：84 mmHg，血乳酸（LAC）：4.7 mmol/L，碳酸氢根（HCO3-）：19.2 mmol/L。全腹CT 平扫提示：部分升结肠、横结肠、空肠局部肠壁水肿伴周围渗出性改变。入院后予以深静脉置管、血液滤过、床旁血液净化、抑酸、保肝、补液、抗感染、输血浆、维持器官功能及酸碱平衡等治疗。该患者于服药后37+小时（3 月24 日8:29）腹痛缓解，但一直无尿，三系细胞下降，发生骨髓抑制，并逐渐出现多器官（心、肝、肾）功能障碍。其于服药后46+小时（3 月24 日17:50）心率下降至43 次/min，血压下降至70 mmHg/50 mmHg，大动脉搏动消失，血氧饱和度测不出，予以心肺复苏、气管插管、有创呼吸机辅助通气、反复肾上腺素推注、碳酸氢钠纠正酸中毒、多巴胺维持血压等治疗。经治疗其心率恢复至116 次/min，血压维持在138 mmHg/80 mmHg 左右，大动脉搏动恢复。但其肝酶、心肌酶急剧升高，凝血功能明显异常，并出现严重的酸碱代谢紊乱。该患者于服药后54+小时（3 月25 日1:20）心率再次下降至46 次/min，大动脉搏动消失，血压测不出，予以抢救后心率恢复至92 次/min，应用血管活性药物维持血压在120 mmHg/70 mmHg 左右。该患者于服药后72+小时（3 月25 日19:26）心率再次下降至30 次/min，平均动脉压为40 mmHg，经积极抢救其心率仍呈进行性下降，血压测不出，于服药后73+小时死亡。其部分临床检验结果见表1。

表1 病例一入院后不同时间点的部分临床检验结果

1.2 病例二

患 者 男，23 岁，2021 年3 月30 日10:05 入院。该患者因自杀于入院前1 h 服用秋水仙碱140片（1 mg/ 片），共服药140 mg（约2.15 mg/kg）。服药后0.5 h 感腹痛不适，到我院急诊洗胃治疗，后收治入院。其既往史无特殊。入院查体：体温：36.5℃，心率：98 次/min，呼吸频率：21 次/min，收缩压：137 mmHg，舒张压：83 mmHg。其神志清楚，心肺查体无异常，腹软，上腹部压痛，无反跳痛，肠鸣音5 次/min。入院后予以洗胃、甘露醇导泻、抑酸、保肝、水化、血液净化、输注冷沉淀、输血浆、多器官功能支持、维持内环境稳定等治疗。经治疗其生命体征相对平稳，无明显内环境紊乱，有肝功能指标及凝血功能指标一过性异常，肾功能基本正常，无明显心肌受损、骨髓抑制、呼吸功能障碍表现，于服药后10 d 好转出院。其部分临床检验结果见表2。

表2 病例二入院后不同时间点的部分临床检验结果

2 讨论

2.1 本病案中2 例患者的特点

本病案中2 例患者的共同点是：均为青年男性，均服用了致死剂量的秋水仙碱（＞0.8 mg/kg），均有明显的胃肠道反应，入院后均予以洗胃、血液净化、输血浆、多器官功能支持、维持内环境稳定及对症支持等治疗。2 例患者的主要区别在于服药至洗胃的时间。一般来说大量服用秋水仙碱后洗胃的时间越早越好。《急性中毒的诊断与治疗专家共识意见》建议在服药后1 h 内洗胃[3]。病例一在服药7+ 小时后洗胃，服药19+ 小时后住院治疗，很快进展为多器官功能障碍，病情呈进行性加重，并出现严重的心肌损伤及持续发作性心率下降、血压下降，经多次反复抢救无效，最终死亡。病例二在服药0.5 h 后即到我院急诊洗胃，住院期间其有一过性凝血功能障碍及轻度肝功能异常表现，未出现明显的心、肺、肾功能障碍及骨髓抑制，后好转出院。

2.2 秋水仙碱中毒的临床表现

秋水仙碱是细胞有丝分裂毒素，毒性大，中毒后可引起腹痛、腹泻、消化道大出血、肝肾功能障碍、呼吸衰竭、骨髓抑制、致畸、脱发、皮疹、酸碱平衡代谢紊乱、弥散性血管内凝血、休克、死亡等临床表现[4]。还有报道指出，秋水仙碱中毒可引起四肢肌肉压痛、心肌酶升高，肌电图检查提示神经脱髓鞘伴轴索损害[5]。岑祥莹等[6]报道了1 例秋水仙碱中毒继发视网膜病变病例，其视网膜病变主要表现为视网膜出血及炎症。研究指出，秋水仙碱致命的毒性作用发生在心脏，多数大剂量秋水仙碱中毒患者最终死于心律失常和循环衰竭[7]。本病案中病例一反复出现的心率、血压下降考虑为秋水仙碱的心脏毒性作用所致。秋水仙碱中毒的典型临床表现大致可分为三个阶段[2,8]。1）服药后24 h 内以消化道症状为主，如腹痛、腹泻、呕吐等，并出现WBC、C 反应蛋白（CRP）等炎症指标升高。2）服药后24 ～72 h出现骨髓抑制，致三系细胞减少、多器官功能障碍、严重的酸碱平衡紊乱等。本病案中病例一服用大剂量秋水仙碱37+小时后复查血常规提示WBC、PLT 呈进行性下降，同时出现肝、肾、心等多器官功能衰竭、凝血功能异常及酸碱平衡紊乱。多数患者死于这个阶段，若能平安度过这一时期，一般在第7 天～第10 天可逐渐开始恢复。3）消化道症状减轻，肝肾功能逐渐好转，WBC 明显回升及出现严重脱发。一般认为脱发是秋水仙碱中毒患者病情好转的表现，不需要特殊治疗。

2.3 秋水仙碱中毒的临床治疗

目前临床上尚无治疗秋水仙碱中毒的特效药，对此类患者的治疗多以对症支持、稳定内环境治疗为主，强调早期、个体化、综合治疗。对秋水仙碱中毒患者进行血液净化治疗的意义目前尚存在一定争议，部分文献认为血液净化治疗无明显效果，但临床上大部分秋水仙碱中毒患者仍在接受该治疗。国外相关研究在一项猪模型实验中，发现应用秋水仙碱特异性抗原结合片段可使血液滤过有很好的疗效[9]。但国内目前尚无相关报道。除此以外，活性炭吸附对清除秋水仙碱有很好的疗效。周江等[10]采用“白+ 黑（蒙脱石散+活性炭）”行全胃肠洗消联合连续性肾脏替代治疗（CRRT），成功救治了1 例服药时间＞6 h、服药剂量为0.5 mg/kg 的秋水仙碱中毒患者。一般认为秋水仙碱的剂量＞0.8 mg/kg 是致命的，但也有研究[11]发现了仅口服7 mg 秋水仙碱就死亡的病例和服用60 mg 秋水仙碱仍存活的病例。可见，秋水仙碱中毒剂量与患者的预后之间可能无必然联系。口服不同剂量秋水仙碱后的转归，与患者的机体综合素质、是否有基础疾病、服药至就诊的时间、治疗方案的选择等多方面有关。临床上治疗秋水仙碱中毒的关键在于早期清除患者体内的药物，同时保护其重要器官的功能，维持其内环境的稳定。

3 小结

秋水仙碱的副作用较多，不能忽视，临床医师在选用秋水仙碱时要根据患者的情况个体化用药，并及时停药，避免出现过量用药及长期服药的情况。另外，在用药期间应定期观察患者有无胃肠道反应，定期监测其血常规、肝肾功能指标等，一旦发现患者出现严重的不良反应须立即停药。若患者不慎服用了过量的秋水仙碱，应立即对其进行洗胃、导泻等治疗，越早治疗的效果越好，患者的生存率越高。