血流感染中耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌的临床感染流行特征、耐药性调查

张文建 冯素枝 史晓利

·临床研究·

血流感染中耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌的临床感染流行特征、耐药性调查

张文建*冯素枝 史晓利

（武警河南省总队医院重症医学科，河南 郑州 450052）

探究血流感染中耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌的临床感染流行特征及耐药性。回顾分析在我院因肺炎克雷伯菌引起的血流感染患者69例。根据患者对耐碳青霉烯类药物的敏感性将其分为碳青霉烯类敏感肺炎克雷伯菌感染组（CSKP）32例和碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌感染组（CRKP）37例。比较两组的一般资料，并进行耐药性分析，对CRKP组进行耐药基因检测。本研究最常见的感染部位为胆道（27.54%）、腹腔内（26.09%）、泌尿系统（18.84%）、肺部（13.04%）以及肝脓肿（5.80%），4.34%患者存在多部位感染。两组在性别、年龄上无明显差异（P＞0.05），在科室分布、手术、留置导管、免疫抑制剂应用、机械通气及临床结局上两组比较有显著差异（P＜0.05）。CSKP组对临床常用抗菌药物高度敏感，1～3代头孢菌素、喹诺酮类药物、氨基甙类药物、β-内酰胺/抑制剂复合制剂均具有较高的敏感性；而CRKP组对亚胺培南完全耐药，对其他类型的抗菌药物也有较高的耐药性。CRKP组中菌株均检测携带耐药基因blaKPC-2，均未检测到blaNDM-1、blaVIM、blaIMP、blaOXA-48-like。血流感染多发于膈下部位，CSKP组及CRKP组患者具有不同的临床特征及结局，有创操作及免疫抑制剂的使用是CRKP组血流感染的危险因素。

血流感染；碳青霉烯类药物；肺炎；克雷伯菌；耐药性

肺炎克雷伯菌为革兰氏阴性杆菌，广泛分布于自然界水及土壤中，常存在于人体上呼吸道和肠道，当机体抵抗力降低时，便经呼吸道进入肺内而引起大叶或小叶融合性实变，是肠杆菌科克雷伯菌属中对人致病性较强的重要条件致病菌和医源性感染菌。

肺炎克雷伯菌是引起院内感染的主要致病菌之一。在院内感染的败血症中，克雷白杆菌以及绿脓杆菌和沙雷菌等均为重要病原菌，病死率较高。患者常死于中毒性休克，病情凶险[1]。近年来随着碳青霉烯类抗生素的大量使用及侵袭性治疗的广泛开展，血流感染已成为重要感染性疾病，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（Carbapenem-re-sistant Klebsiella pneumoniae，CRKP）已逐渐流行。该类病菌往往具有广泛耐药性，且传播，患者病死率高达27.8%～66.7%，给临床抗感染治疗带来巨大挑战，我国与全球各国都面临该耐药菌的挑战[1-2]。

本研究对2019年1月至2021年1月在我院就诊的69例因肺炎克雷伯菌引起的血流感染患者进行回顾性分析，以了解CRKP临床感染流行特征及耐药性情况，以期为临场诊疗及改善患者预后提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾分析2019年1月至2021年1月在我院因肺炎克雷伯菌引起的血流感染患者69例。

纳入标准：①符合血流感染[3]诊断标准，且血液培养结果显示肺炎克雷伯菌感染呈阳性；②患者年龄≥18岁。根据患者对耐碳青霉烯类药物的敏感性将其分为碳青霉烯类敏感肺炎克雷伯菌感染组（CSKP）和碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌感染组（CRKP）。

1.2 方法

1.2.1 菌株鉴定

采用全自动血培养仪BC128（上海寰熙医疗器械有限公司，粤食药监械(准)字2012第2400909号），按照《全国临床检验操作规程》对血液标本进行分离培养，阳性瓶报警后转种血平板培养，分离菌采用梅里埃VITEK 2 Compact全自动细菌鉴定系统进行鉴定。

1.2.2 药敏测试

采用纸片扩散法（K-B法），37℃培养24 h后测量各药的抑菌环直径。根据美国临床实验室标准化协会（CLSI）2016标准判断结果，直径＜10 mm为耐药，10～15 mm之间为中度敏感，＞15 mm为高度敏感，以肺炎克雷伯菌ATCC 700603为质控菌。

1.2.3 CRKP耐药基因检测

取适量新鲜培养菌落，加入EP管，沸水浴10 min，离心后吸出上清液。blaKPC、blaNDM-1、blaVIM、blaIMP、blaOXA-48-like的反应体系：10×PCR缓冲液，Taq聚合酶0.1 U、PCR引物各2.5 pmol、dNTP 2.5 mmol，PCR反应条件：95 ℃，5 min；95 ℃，1 min；53 ℃，20 s；72 ℃，30 s，循环45次，72 ℃，5 min。PCR产物取3 μL，进行琼脂糖凝胶电泳检验，同时测序。

1.3 观察指标

（1）收集患者的一般资料：包括性别、年龄、科室、是否进行手术、是否留置导管、免疫抑制剂应用、机械通气情况、临床结局；（2）分析两组原发感染部位；（3）两组常用抗菌药物耐药性比较：药敏试验。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 菌株收集及原发感染部位分布

血培养分离出肺炎克雷伯菌69株，其中重症监护病房15株（46.45%），消化科18株（26.09%），血液科10株（14.49%），急诊科14株（20.29%），其他科室12株（17.39%）。最常见的感染部位为胆道19例（27.54%）、腹腔内18例（26.09%）、泌尿系统13例（18.84%）、肺部9例（13.04%）以及肝脓肿4例（5.80%），3例（4.34%）患者存在多部位感染，详见表1。CRKP组导致胆道感染迁徙至肺部1例，腹腔感染迁徙至肺部1例。

2.2 两组临床感染流行特征比较

两组在性别、年龄上无明显差异（P＞0.05）；在科室分布、手术、留置导管、免疫抑制剂应用、机械通气及临床结局比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组常用抗菌药物耐药性比较

CSKP组对临床常用抗菌药物高度敏感，1～3代头孢菌素、喹诺酮类药物、氨基苷类药物、β-内酰胺/抑制剂复合制剂均具有较高的敏感性。CRKP组对亚胺培南完全耐药，对其他类型的抗菌药物也有较高的耐药性，见表3。

CRKP组中菌株均检测携带耐药基因blaKPC-2，均未检测到blaNDM-1、blaVIM、blaIMP、blaOXA-48-like。

3 讨论

肺炎克雷伯菌属于革兰氏阴性肠杆菌科，可引起呼吸道、泌尿道伤口感染，是医院感染的重要致病菌[1]。近年来肺炎克雷伯菌对碳青霉烯的耐药性呈逐渐升高趋势，2013年美国疾病控制与预防中心将CRKP列入“紧迫”级别威胁中的3个病菌之一，2017年我国细菌耐药监测网报告肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物耐药率平均为9%[6]。CRKP血流感染病死率高，既往研究报道为33%～72%，给治疗带来了非常严峻的挑战，因此预防CRKP的感染及传播已成为重要的公共卫生问题。

本研究发现最常见的感染部位为胆道19例（27.54%）、腹腔内18例（26.09%）、泌尿系统13例（18.84%）、肺部9例（13.04%）以及肝脓肿4例（5.80%），3例（4.34%）患者存在多部位感染，同时CRKP组导致胆道感染迁徙至肺部1例，腹腔感染迁徙至肺部1例。

表1 两组原发感染部位分布（n，%）

进一步比较CRKP组及CSKP组的临床特征发现，CRKP组患者中ICU的占比最多，CRKP组患者主要来自消化科及急诊科。ICU科室患者病情相对严重，基础疾病较多、住院时间较长、感染前期长期使用抗生素，使患者感染机会增加[4]。CRKP组患者的有创操作（手术、留置导管、机械通气）及免疫抑制剂的使用比例高于CSKP组，同时其病死率高于CSKP组，这与其他研究结果相似，提示有创操作及免疫抑制剂的使用是CRKP组血流感染的危险因素[5]。这部分高危患者中应进行主动筛查，医护人员应警惕耐药菌感染的发生，做好医院感染防护工作；对于已发生感染患者必须实施接触隔离，防止传播。

表2 两组临床感染流行特征比较

表3 两组常用抗菌药物耐药性比较（株，%）

本研究中，CSKP组对临床常用抗菌药物高度敏感，对1～3代头孢菌素、喹诺酮类药物、氨基甙类药物、β-内酰胺/抑制剂复合制剂等药物的耐药性均低于20%；而CRKP组对亚胺培南完全耐药，对其他类型的抗菌药物也有较高的耐药性。说明在判断菌株是否为CRKP后，需进行合理有效选择抗生素的药物使用。目前国内外报道最多的碳青霉烯酶是KPC，本研究CRKP组中菌株均检测携带耐药基因blaKPC-2，均未检测到blaNDM-1、blaVIM、blaIMP、blaOXA-48-like，与部分结果相似[5]。

综上，血流感染多发于膈下部位，CSKP组及CRKP组患者具有不同的临床特征及结局，有创操作及免疫抑制剂的使用是CRKP组血流感染的危险因素。

1 杨斌, 陈潇, 喻凯, 等. 肺炎克雷伯菌致血流感染的临床特点与耐药性分析[J]. 中华医院感染学杂志, 2019, 29(4): 558-561.

2 尹章勇, 周华, 符一骐, 等. 耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌血流感染的临床特征和死亡危险因素分析[J]. 中国感染与化疗杂志, 2020, 20(4): 388-395.

3 中华人民共和国卫生部. 医院感染诊断标准（试行）[J]. 中华医学杂志, 2001, 81(5): 314-320.

4 杜芳玲, 魏丹丹, 梅艳芳, 等. 重症医学科血流感染耐碳青霉烯类高黏液型肺炎克雷伯菌的临床及分子特征[J]. 中国感染与化疗杂志, 2020, 20(2): 181-186.

5 文佩佩, 郭小兵, 李爽, 等. 血标本碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌的分子特征及危险因素分析[J]. 现代预防医学, 2020, 47(3): 101-105.

（2022-5-19）

张文建，主治医师，主要从事重症呼吸相关临床工作，Email：zhangweijian0316@163.com。