非静脉曲张性上消化道出血患者的临床特征及再出血的危险因素分析

曹毅 张瑞红 张春伟 祖彩华

·临床论著·

非静脉曲张性上消化道出血患者的临床特征及再出血的危险因素分析

曹毅*张瑞红 张春伟 祖彩华

（天津市天津医院消化内科，天津 300211）

分析非静脉曲张性上消化道出血（Acutenon variceal upper gastro in testinal bleeding，ANVUGIB）临床特征、再出血因素。回顾天津市天津医院2016年7月至2021年2月227例ANVUGIB患者1年随访资料，再出血为A组，未出血为B组，做再出血单因素分析。主要临床表现为呕血（26.87%），黑便（48.90%）、呕血合并黑便（21.59%），头晕乏力（36.12%）。主要病因为消化性溃疡（46.70%），上消化道肿瘤（28.19%），急性上消化道黏膜病（14.10%）。年龄≥75岁、重要脏器合并症、Rockall≥5分、Blatchford≥6分、Forrest Ia级、较高水平休克指数、较低水平血红蛋白是独立危险因素（P＜0.05）。针对ANVUGIB，需重视高龄患者并结合上述评分和分级工具进行再出血预防，可适当提高血红蛋白水平预防再出血。

急性非静脉曲张性消化道出血；再出血；危险因素；临床特征

急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGIB）是屈氏韧带以上消化道的出血，且排除静脉曲张性疾病所致出血，包括胆管或胰管出血和胃空肠吻合术术后吻合口附近疾病导致的出血，死亡率为6%～10%。目前已知黑便、呕血、头晕为主要表现，可有血压降低、面色苍白、心率加快等周围循环衰竭征象。一般临床通过上述症状可基本确诊并引导患者做相关检查；明确疾病临床症状和病因构成对及时确诊和病情评估等有重大意义，虽然目前ANVUGIB相关诊断指南对该病临床症状有比较准确描述，但近年来不断有国际研究报道该病临床症状、病因构成等有所变化。我国相关流行病学在该病临床症状、病因构成占比报道上也有所差异。因此还需明确该病临床特征，更准确掌握当地该病流行情况，从而提高防治针对性。随着内科药物及内镜下止血技术的发展，内科治疗ANVUGIB已经成为目前该病主要治疗方案，国内外报道成功率均可达到90%左右。但治疗后均有再出血风险，一旦发生再出血，患者预后差，死亡风险高。尽早明确再出血影响因素，给予有效的针对性干预，是降低再出血风险、改善预后的重要手段[1-2]。为此我们将天津医院2016年7月至2021年2月227例经内科治疗好转的ANVUGIB患者作为研究对象，进行1年随访，分析其临床特征和再出血因素，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性分析研究，纳入天津市天津医院2016年7月至2021年2月收治的227例ANVUGIB经内科治疗好转出院的患者。纳入标准：符合《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015年）》诊断；主要症状为黑便、呕血；具备内镜指征并经内镜诊疗明确出血停止。排除标准：意识障碍；精神疾病；静脉曲张性上消化道出血；药物等所致上消化道出血；合并其他出血疾病；其他恶性肿瘤；凝血、循环、呼吸功能障碍，急性上消化道出血转至外科手术治疗。女84例，男143例；年龄为52～85岁，平均71.08±9.75岁；轻度出血、中度出血、重度出血患者分别为113例、71例、43例。患者均签署知情同意书，研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 临床特征分析

观察临床表现（呕血、黑便等）发生率、病因构成（消化性溃疡、上消化道肿瘤等）占比、病变位置。

1.2.2 再出血因素分析

根据随访过程中是否再出血将患者分为A组（n=70）和B组（n=157），对比两组年龄、性别、有无重要脏器合并症以及Rockall评分、Blatchford评分、Forrest分级、休克指数、血红蛋白（Hemoglobin，HB）水平。以是否再出血为因变量，再出血=1，未再出血=0，以上述指标中在两组间有统计学差异的指标作为自变量，经多因素二元logistic回归分析确定再出血危险因素。再出血标准[3]：①有效止血后新发一次或多次呕血，黑便增加，粪质稀薄；②周围循环衰竭症状，补液、补血无好转或好转之后再次恶化；③尿量充足时血尿素氮持续上升；④红细胞计数、血细胞比容进行性降低；⑤内镜确诊再出血。再出血包括好转出院后随访1年的再出血。Rockall≥5分提示中高危再出血风险，＜5分提示低危再出血风险[4]。Blatchford≥6分提示中高危再出血风险，＜6分提示低危再出血风险[5]。Forrest Ⅰa级提示喷射状出血，Ib级提示活动性出血，Ⅱa提示血管显露，Ⅱb提示血凝块附着[6]。观察A、B组中＜75岁和≥75岁的患者占比、男性与女性占比、有或无重要脏器合并症占比。记录两组HB水平和休克指数。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 临床特征分析

所有患者的临床表现有：呕血61例（26.87%），黑便111例（48.90%），呕血合并黑便49例（21.59%），头晕乏力82例（36.12%），腹部不适、腹胀、腹痛68例（29.96%），心悸心慌13例（5.73%），出汗10例（4.41%），晕厥8例（3.52%），肢体湿冷2例（0.88%）。病因构成：消化性溃疡106例（46.70%），上消化道肿瘤64例（28.19%），急性上消化道黏膜病32例（14.10%），Dieulafoy’s病12例（5.29%），其他13例（5.73%）。病变位置：单纯十二指肠病变105例（46.26%），单纯胃部病变85例（37.44%），残胃病变17例（7.49%），食管病变11例（4.85%），其他部位9例（3.96%）。

2.2 再出血单因素分析

与B组比较，A组患者≥75岁占比、重要脏器合并症率、Rockall≥5分占比、Blatchford≥6分占比、Forrest Ia级占比、休克指数均更高，HB更低（P＜0.05）。见表1。

2.3 再出血独立危险因素分析

年龄≥75岁、有重要脏器合并症、Rockall≥5分、Blatchford≥6分、Forrest Ia级、较高水平休克指数、较低水平HB是再出血独立危险因素，P＜0.05。见表2。

3 讨论

本研究显示，该病临床症状以呕血、黑便为主，多伴头晕乏力、腹胀、腹痛等症状，偶有心悸心慌、出汗（指大汗淋漓或冷汗）、晕厥、肢体湿冷症状。病因以消化性溃疡、上消化道肿瘤为主，急性上消化道黏膜病较少，Dieulafoy’s病和其他原因较少见。既往研究指出该病多是消化性溃疡、上消化道肿瘤等导致，近年来相关流行病学报道消化性溃疡所致该病发病率在全球逐渐降低，上消化道肿瘤、其他原因致病率有所上升，考虑与社会压力增加、生活环境恶化、食品监管不到位等有关，以及诊疗技术不断提高和完善，故临床检出率增加[7]。

本研究多因素logistic回归分析确定年龄≥75岁、有重要脏器并发症、Rockall≥5分、Blatchford≥6分、ForrestⅠa级、较高水平休克指数、较低水平HB是再出血独立危险因素。年龄逐渐增加，尤其是老年患者，其多个脏器功能逐渐减退，加上出血后机体应激、低灌注等影响，更容易发生再出血。既往许多研究报道≥75岁ANVUGIB患者再出血死亡风险和出血概率更高，≥75岁的患者较＜75岁的患者更容易存在重要脏器合并症，包括糖尿病等，这些合并症降低组织修复能力，导致出血后不愈合或延迟愈合，再出血风险增高[8-9]。因此需重视≥75岁患者再出血预防。Rockall、Blatchford是目前临床应用较多的出血风险预测工具，被证实与再出血和预后吻合度高。Forrest Ⅰa级为喷射状出血，通常是因为病灶侵犯大血管（尤其是大动脉），血管残端压力大，处理不当极易再发出血。HB低水平提示患者血氧转运失衡，消化系统黏膜修复功能变差，病灶愈合困难，再出血风险高[10]。休克指数反应心率与收缩压比值，数值升高提示休克程度加重。本研究对象主要为老年人，储备功能差，休克指数升高多因血流动力学不稳定、循环功能异常引起，导致黏膜修复困难，因此即使有效止血后，再出血风险依然较高。

表1 两组再出血单因素分析[n（%）；±SD]

表2 再出血独立危险因素logistic分析

综上所述，ANVUGIB病因以消化道溃疡、肿瘤、黏膜病变为主，但结构有所变化。因结合患者年龄、重要脏器合并症、Rockall和Blatchford分值、Forrest分级、休克指数、HGB加强再出血预防。

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2 刘勋. 消化内镜治疗非静脉曲张性上消化道出血后再出血危险因素分析[J]. 中国社区医师, 2019, 35(13): 58.

3 周仁正, 谢发平, 陈璐. 肝硬化合并上消化道出血患者的危险因素分析[J]. 临床和实验医学杂志, 2019, 18(12): 1280-1283.

4 王柳青, 李盛楠, 张国顺. 肝硬化并发首次上消化道出血致命的危险因素分析[J]. 海南医学院学报, 2019, 25(6): 451-454, 458.

5 张晓艳, 张海涛, 杨立新, 等. 肝硬化静脉曲张性与非静脉曲张性上消化道出血的临床特征[J]. 肝脏, 2019, 24(1): 83-86.

6 王蓉. 分析消化内镜治疗非静脉曲张性上消化道出血后再出血的危险因素[J]. 中国现代药物应用, 2021, 15(2): 63-65.

7 张霓. 155例急性非静脉曲张性上消化道出血临床分析[J]. 中外医疗, 2021, 40(20): 37-39.

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9 张俊伟. 消化内镜止血治疗对非静脉曲张性上消化道出血患者再出血及炎性反应的影响[J]. 临床医学工程, 2021, 28(5): 591-592.

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Analysis of clinical features and risk factors of rebleeding in patients with non-variceal upper gastrointestinal bleeding

Cao Yi*, Zhang Rui-hong, Zhang Chun-wei, Zu Cai-hua

(Gastroenterology Department of Tianjin Hospital, Tianjin 300211, China)

To analyze the clinical characteristics of patients with acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding (ANVUGIB) and the risk factors of rebleeding.The one-year follow-up data of 227 patients with ANVUGIB in Tianjin hospital from July 2016 to February 2021 were reviewed. Patients with rebleeding were included in group A; and others were included in group B. Single factor analysis of rebleeding was performed.The main clinical manifestations included hematemesis (26.87%), melena (48.90%), hematemesis combined with melena (21.59%), and dizziness (36.12%). The main causes included peptic ulcer (46.70%), upper gastrointestinal tumor (28.19%), and acute upper gastrointestinal mucosal disease (14.10%). For patients older than 75 years old, complications of important organs, Rockall over 5 points, Blatchford over 6 points, Forrest levelⅠa, higher shock index and low hemoglobin level were independent risk factors (P < 0.05).For ANVUGIB, it is necessary to pay attention to elderly patients, combined with the above assessing tools, to prevent rebleeding. And increasing the level of hemoglobin appropriately may prevent rebleeding.

Acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding; Rebleeding; Risk factor; Clinical characteristics

曹毅，女，住院医师，主要从事胃肠病治疗，Email：fytj123@126.com。

（2021-12-7）