老年非瓣膜性房颤患者血栓发生的影响因素

令狐克强 张杰 李杰

(遵义医科大学第三附属医院(遵义市第一人民医院)心血管内科，贵州 遵义 563000)

非瓣膜性房颤(NVAF)是常见的心律失常类型，而血栓形成是NVAF的常见并发症〔1〕。由于NVAF患者血流动力学障碍，可导致血栓形成，进一步加重心功能，引起心力衰竭，同时血栓形成后栓子脱落也可阻塞细小血管，导致缺血性脑卒中的发生，影响患者预后〔2,3〕。因此，分析老年NVAF患者血栓发生的影响因素，早期采取预防性措施，对预防老年NVAF患者血栓形成，降低老年患者心脑血管事件的发生尤为重要。本研究拟分析老年NVAF患者血栓发生的影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年2月至2021年2月遵义医科大学第三附属医院收治的200例NVAF患者。纳入标准：①符合《内科学》〔4〕中房颤的诊断标准；②经心脏CT血管造影(CTA)或心脏超声检查明确为NVAF；③既往未接受过相关治疗。排除标准：①合并风湿性心脏病、先天性心脏病、心肌病等疾病；②合并急慢性心力衰竭、急性心肌梗死等；③患有慢性消耗疾病、严重肝肾功能不全；④合并血液系统疾病或凝血功能异常；⑤近期服用过抗凝、抗血栓类药物。200例老年NVAF患者中男108例，女92例；年龄61～88岁，平均(76.81±3.23)岁；合并疾病：高血压56例，糖尿病43例。

1.2基线资料收集 (1)设计患者基线资料调查表，询问并统计患者性别、年龄、合并疾病(高血压：血压≥140/90 mmHg，糖尿病：空腹血糖≥6.1 mmol/L)情况。(2)房颤类型：房颤发作持续时间不超过7 d则为阵发性，超过7 d且无法自行缓解则为持续性；房颤持续发作不能转复，或从未接受转复治疗则为永久性房颤。

1.3实验室指标检测方法 治疗前采集患者空腹静脉血5 ml，3 000 r/min离心15 min，离心半径10 cm分离血清，使用MS100型生化分析仪测定血清高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平；采用免疫比浊法测定血清C反应蛋白(CRP)水平、血浆纤维蛋白原(FIB)水平。正常值：CRP为0.8～8.0 mg/L，HDL-C为40～60 mg/dl，LDL-C为105～130 mg/dl，FIB为2～4 g/L。

1.4血栓形成判断 所有患者治疗前接受CTA及经食道心脏超声检查，仪器为西门子Definition Flash炫速双源CT(回顾性心电门控采集)、西门子sc2000型超声(德国西门子公司)，检查患者左心房、左心耳，评估血栓形成情况。

1.5统计学方法 采用SPSS24.0软件进行Shapiro-Wilk正态性检验、方差分析、t检验、χ2检验及Logistic回归分析。

2 结 果

2.1基线资料比较 200例老年NVAF患者中血栓形成16例(8.00%)，自发显影52例(26.00%)，无血栓形成132例(66.00%)。3组性别、年龄、合并糖尿病、LDL-C水平差异无统计学意义(P>0.05)；血栓形成组持续性/永久性NVAF比例高于自发显影组、无血栓形成组，HDL-C水平低于自发显影组、无血栓形成组，CRP、FIB水平高于自发显影组、无血栓形成组，差异有统计学意义(P<0.05)；自发显影组上述指标与无血栓形成组差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2老年NVAF患者血栓发生的单项Logistic回归分析 将是否发生血栓作为因变量(1=血栓形成，0=自发显影和无血栓形成)，将房颤类型、HDL-C、CRP、FIB水平作为自变量，其中合并高血压：1=有，0=无；房颤类型：1=持续性/永久性，0=阵发性；经单项Logistic回归分析结果显示，持续性或阵发性NVAF、CRP水平高、FIB水平高是老年NVAF患者血栓形成的危险因素(OR>1，P<0.05)，HDL-C水平高是老年NVAF患者血栓形成的保护因素(OR<1，P<0.05)。见表2。

2.3老年NVAF患者血栓发生的多元Logistic回归分析 将是否发生血栓作为因变量(1=血栓形成，0=自发显影或无血栓形成)，并将基线资料检验结果P值放宽至<0.2，纳入符合条件的自变量(合并高血压)，建立多元Logistic回归模型，结果显示，持续性或阵发性NVAF、CRP水平高、FIB水平高是老年NVAF患者血栓形成的危险因素(OR>1，P<0.05)，HDL-C水平高是老年NVAF患者血栓形成的保护因素(OR<1，P<0.05)。见表3。

表1 3组基线资料比较

表2 老年NVAF患者血栓发生的单项Logistic回归分析

表3 老年NVAF患者血栓发生的多元Logistic回归分析

3 讨 论

血栓形成是老年NVAF患者严重的并发症之一，主要是由于血流动力学改变、血管损伤及血流瘀滞所致，可导致血管栓塞、心内膜炎、组织缺血缺氧等，危害患者生命健康〔5,6〕。本研究结果提示血栓形成发生风险较高。因此，对老年NVAF患者发生血栓的影响因素进行分析，对改善患者预后具有重要意义。

本研究结果初步推测老年NVAF患者血栓形成受房颤类型、HDL-C、CRP、FIB水平的影响，且经Logistic回归分析进一步证实。分析原因，房颤类型：与阵发性NVAF相比，持续性/永久性NVAF患者在房颤发作时持续时间明显延长，易引起心房负荷显著增加，导致心房有效机械收缩丢失，减缓心房内血流速度，导致机体处于高凝状态〔7〕。同时心房肌在房颤发作时，不规律的蠕动替代了规律收缩，导致血液涡流状态的发生，此时心房壁受涡流形成的剪切力作用，可导致心房内皮细胞损伤，减少抗凝物质分泌，从而导致心房内易形成血栓〔8,9〕。针对持续性/永久性NVAF患者，除了积极治疗原发疾病外，可根据患者具体情况复律维持窦性心律，并积极控制房颤发作次数、时间，使用钙离子通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂等药物改善患者心电生理异常，以减轻心房负荷，预防血栓形成。HDL-C水平：HDL-C能通过降低血栓素A2、血小板活化因子的浓度，抑制血小板黏附聚集，还能增加一氧化氮合成，促使鸟苷酸环化酶系统激活，从而抑制血小板聚集；同时HDL-C对内皮细胞功能具有调节作用，增加内皮细胞的生成，使内皮细胞完整性增加，从而起到抑制血栓形成的作用〔10,11〕。另外，HDL能将外周组织的胆固醇逆转运至肝脏代谢，并由胆汁途径排出，有利于清除粥样硬化斑块中的胆固醇，从而维持斑块的稳定性，降低斑块破裂的风险，预防血栓形成〔12〕。针对HDL-C水平偏低的患者，可指导患者高蛋白质饮食，减少碳水化合物、谷类食物摄入，并根据患者血脂水平，使用他汀类药物调节患者HDL-C水平，以降低血栓形成风险。CRP水平：CRP是白细胞介素诱导后，由肝脏内合成的急性时相蛋白，其水平升高提示机体内存在炎症反应，而炎症反应可促使机体处于高凝状态，且持续的炎症反应可损害心房内膜组织，导致内皮细胞下的胶原暴露，使损伤的心房内膜表面大量的血小板聚集，纤维蛋白原在此处沉积，导致血栓形成〔13,14〕。同时CRP也可对单核细胞产生刺激，促使组织因子生成，导致外源性凝血途径被启动，促使血栓形成〔15〕。因此，应加强NVAF患者CRP水平的检测，针对CRP水平偏高的患者，可使用抗凝、预防血栓药物治疗，也可使用稳心颗粒、参松养心胶囊等中成药物治疗，以改善患者高凝状态，预防血栓形成。FIB水平：NVAF患者在房颤发作时，可引起心电生理异常，导致心房肌丧失、心肌纤维化的发生，从而促使心房增大，心房有效收缩力减小，易导致血液流动凝滞，加上炎症反应的作用，可引起FIB水平升高〔16,17〕。而FIB水平升高可激活血小板，促使凝血-纤溶机制平衡紊乱，导致血小板聚集、FIB沉积并附着于血管壁内，最终导致血栓形成〔18〕。因此，针对FIB水平偏高的患者，应根据患者病情，选择长期抗凝抗栓药物治疗，如口服华法林、利伐沙班、达比加群等，控制患者凝血酶原时间，并使用β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂及洋地黄类药物积极控制房颤发作，改善心肌纤维化及血流状态，从而抑制FIB沉积，预防血栓形成。

综上，老年NVAF患者血栓发生受房颤类型、HDL-C、CRP、FIB水平的影响，应早期评估、监测上述指标，并采取预防性治疗措施，降低血栓形成的发生风险。