超声引导下经皮肝穿刺活检在肝病诊断中的意义

杨文霞， 张静怡， 杨 娴， 唐映梅

昆明医科大学第二附属医院 消化内科， 昆明 650032

肝活体组织检查(简称活检)是一种诊断性检查，超声引导下经皮肝穿刺活检方便、可靠、安全性高，在慢性肝病的诊治和预后评估中具有重要作用[1]。肝穿活检虽为肝病诊断“金标准”，但肝穿刺在不同的肝病中应用价值不同。本研究主要分析肝穿刺的主要疾病构成，以及肝穿刺在诊断不同肝病中的临床意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2015年5月—2020年7月于本院病理科行肝穿刺活检患者。病例资料不完整者予以排除。

1.2 肝穿刺活检 患者取仰卧位，穿刺点选取右侧腋前线第8～9肋间，或右侧腋前线至锁骨中线第7、8、9肋间肝脏切面较大处，B超定位后行超声引导下肝脏穿刺活检术。2%利多卡因局部浸润麻醉，于实时超声引导下用活检针经腹壁逐层进针对肝组织进行取材，取长约2 cm的肝组织1～2条，经甲醛固定、石蜡包埋，切片后进行染色检查，包括常规苏木精-伊红(HE) 染色、Masson染色及网状纤维染色，并接受HBsAg检测，根据病情需要，加做免疫组化及特殊染色。

1.3 观察指标 收集患者病理诊断、临床诊断资料，以临床诊断为标准，合并不同肝病时以第一诊断为准；统计患者疾病构成比及不同性别、年龄(<60岁和≥60岁)的疾病构成差异。以每种肝病为阳性，其余则为阴性，计算肝穿刺诊断各型肝病的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值、假阳性率及假阴性率，分析肝穿刺活检对不同肝病的诊断效能。

2 结果

2.1 肝穿刺活检患者疾病构成情况 共收集918例肝穿患者，其中男479例(52.18%)，女439例(47.82%)，男女比为1.09∶1，年龄10～85岁，平均(49.12±14.17)岁。各型肝病构成及人口学分布见表1。

表1 918例肝穿刺活检患者肝病构成及性别、年龄分布

以性别、年龄分组，男性患者恶性肿瘤、CHB、ALD、肝脓肿比例高于女性，差异均有统计学意义(χ2值分别为31.67、19.61、4.68，P值均<0.05)，女性患者AILD、 DILI、寄生虫感染比例高于男性，差异均有统计学意义(χ2值分别为58.60、7.91、6.60，P值均<0.05)。<60岁的患者恶性肿瘤、CHB、AILD、MAFLD比例均高于≥60岁的患者，差异均有统计学意义(χ2值分别为105.90、7.58、20.03、6.97，P值均<0.01)。

2.2 肝穿刺活检对常见肝病的诊断效能 总体而言，肝穿活检诊断各型肝病的准确度、特异度、阳性预测值和阴性预测值均接近100%，但存在不同程度的灵敏度及假阴性率。肝穿刺活检对恶性肿瘤、良性肿瘤、寄生虫感染灵敏度分别为93.26%、100%、94.40%；CHB、AILD、DILI灵敏度分别为87.29%、77.70%、76.60%，假阴性率分别为12.71%、22.30%、23.40%；而MAFLD、ALD灵敏度较低，分别为42.31%、44.44%，其假阴性率分别达57.69%、55.56%。肝穿刺活检诊断各型肝病的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值等见表2。

表2 各型肝病肝穿刺活检与临床诊断结果比较

2.3 特殊类型肝病病变特点 本组病例中发现如下特殊肝病，病理特点如下。(1)肝淀粉样变性：表现为均质淀粉样蛋白沿肝窦和/或血管壁沉积，压迫肝细胞导致肝细胞萎缩[2-3]。淀粉样变性时特殊染色刚果红染色阳性(图1)；(2)系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)累及肝脏：活组织检查缺乏特异性，常表现为肝细胞脂肪变性、局灶坏死，汇管区炎症，肝肉芽肿，胆汁淤积[4]等。本研究SLE累及肝脏1例，表现为肝细胞大泡性和小泡性脂肪变性(20%)，汇管区大量淋巴细胞、巨噬细胞和嗜酸性粒细胞浸润，肉芽肿形成，小胆管损伤伴细胆管反应(图2)；(3)血管周上皮细胞样肿瘤(perivascular epithelioid cell tumor, PEcoma)：一种罕见的由血管周围细胞组成的间叶源性肿瘤，最常发生于子宫，多为良性，肿瘤可由上皮样细胞构成，肿瘤内部或周围有大量的动脉血管，CT和MRI 类似于肝细胞癌，最终诊断依靠病理免疫组化染色表达黑素细胞标志物Melan-A、HMB45以及平滑肌标志物VIM或SMA等[5](图3)；(4)硬化性血管瘤：一种罕见的肝良性肿瘤，被认为是海绵状血管瘤经坏死、钙化、硬化等变性所致，最终阶段是完全硬化的血管瘤，由丰富的无细胞透明组织组成[6]，本例中病理表现为显著纤维化、玻变的结节样背景，见残存的狭窄及闭塞血管(图4)。

注：男，42岁，肝穿刺确诊为肝淀粉样变性。a, 肝组织胞外大量淀粉样物质沉积，呈均质粉红色，伴肝细胞萎缩(HE染色，×100)；b, 刚果红染色阳性，呈橘红色(×100)。

注：男，46岁，SLE累及肝脏。a,肝细胞大泡性和小泡性脂肪变性(HE染色，×100)；b,汇管区肉芽肿形成(HE染色，×100)；c,CK-7免疫组化染色示细胆管反应(×100)。

注：女，66岁，经肝穿刺诊断为PEcoma。a, 肿瘤细胞呈巢状排列(HE染色，×40)；b, 肿瘤细胞由上皮样细胞构成，胞质稀薄、嗜酸性(HE染色，×100)；c, 免疫组化表达黑素细胞标志物HMB45(×40)；d, CD34免疫组化染色示肿瘤内部血管丰富(×40)。

注：女，60岁，肝穿刺提示硬化性血管瘤。a, 显著纤维化、玻变的结节样背景中，见残存的狭窄及闭塞血管(HE染色，×100)；b, CD34免疫组化示血管间隙(×40)。

3 讨论

肝穿刺活检是诊断某些不明原因肝损伤、少见肝病、难以定性肝肿物的“金标准”。但不同的肝病中肝穿刺的诊断效能不同，故对此展开探讨。

从本研究收集的918例肝穿刺活检诊断结构中可看出，肝穿刺活检的主要疾病构成为肝脏恶性肿瘤、AILD、CHB、DILI、MAFLD等，与既往研究[7]相似。恶性肿瘤、CHB、ALD、肝脓肿以男性为主，而AILD、DILI、寄生虫感染以女性为主，<60岁的患者恶性肿瘤、AILD、CHB、MAFLD比例高于≥60岁的患者，与肝病流行病学相似，如恶性肿瘤、CHB、ALD多见于男性，AILD多见于中年女性，但由于接受肝穿刺的患者存在性别、年龄偏倚以及样本量较局限，与流行病学存在部分差异。本研究中肝穿刺诊断各型肝病的准确度、特异度、阳性预测值和阴性预测值均接近100%，但灵敏度和假阴性率存在差异，可能与不同肝病病理表现的特异性和肝穿刺的小样本特性等有关。

肝活检在明确肝脏实质性占位的良恶性中具有重要意义，结合免疫组化可明确恶性肿瘤组织来源。本研究中肝脏肿瘤性疾病(恶性、良性)占所有肝穿刺患者比例最高，达32.68%，且肝穿刺对其灵敏度、准确度、特异度、阳性预测值、阴性预测值均接近100%，具有较高的诊断效能，与既往研究类似。高梦宇等[8]研究显示CT引导下经皮肺穿刺活检诊断磨玻璃结节，诊断准确率93.10%、灵敏度91.80%、特异度100%。但本研究中恶性肿瘤存在6.74%的假阴性率，可能与穿刺样本较小、穿刺部位局限等因素有关，此部分患者确诊依靠术后病理，因此肝穿刺为阴性时仍不能忽视恶性可能。

本研究CHB占肝穿刺患者12.85%，肝穿刺对其诊断灵敏度87.29%。CHB常根据血清学、病毒学等即可明确诊断，病理检查的主要目的是评估肝脏炎症和纤维化程度、有无肝硬化，为指导治疗、判断预后等提供依据，结合免疫组化可检测肝组织HBsAg和HBcAg的表达，Knodell、Scheuer等国内外评分系统可对CHB肝组织进行炎症坏死分级和纤维化分期[9]。研究表明ALT水平正常或轻度升高的CHB患者中大多数具有显著的肝脏炎症和不同程度的肝纤维化，尤其是年龄≥30岁的男性患者[10]；即使在抗病毒治疗下CHB患者纤维化评分仍存在恶化情况[11]，而目前非侵入性纤维化测试排除肝纤维化仍缺乏精准性，在此背景下肝穿刺活检在评价CHB患者肝脏炎症和纤维化程度方面仍具有重要价值。因此，具有肝纤维化进展高风险的CHB者需完善肝穿刺活检以指导抗病毒治疗。

AILD包括自身免疫性肝炎(AIH)、原发性胆汁性胆管炎(PBC)、原发性硬化性胆管炎(PSC)及其重叠综合征，近年来发病率持续增高[12]。本研究中AILD在良性疾病中占比最高，在肝穿刺患者中占15.14%。肝穿刺可对AILD尤其是血清自身抗体阴性AILD的诊治提供重要依据。研究[13]显示约20%的AILD无阳性血清标志物，AMA阴性的PBC诊断主要依靠病理学，病理特点为非化脓性胆管炎或肉芽肿性胆管炎；AIH无特异血清标志物，2019年美国肝病学会发布的AIH实践指引和指南[14]建议AIH的诊断需符合肝组织学特征性表现(界面性肝炎伴淋巴-浆细胞浸润、“玫瑰花环”样肝细胞等)，与DILI鉴别困难也可考虑行肝活检；疑诊PSC而胆道影像学无明显异常者可行肝活检，典型表现为胆管周围同心圆性洋葱皮样纤维化。药物是肝损伤的另一重要原因，本研究中DILI约占肝穿刺患者5.34%，肝活检可提供DILI的肝组织损伤模式(坏死性炎症、胆汁淤积型或混合型)及严重程度的信息。本研究中肝穿刺对AILD、DILI的诊断灵敏度分别为77.70%、76.60%，仍存在22.30%、23.40%的假阴性率，可能由于患者病理表现不典型，尤其对于非病毒性肝炎而言，病理表现复杂，难以做出鉴别诊断，如界面性肝炎可见于AIH，也可见于CHB或药物引起的慢性肝炎，患者为AILD重叠综合征时也容易出现漏诊情况，同时也与病理医师的经验有关，此时应结合病史、血清学、自身抗体等综合判断，必要时请病理专家会诊明确诊断。

本研究中MAFLD和ALD在肝穿刺患者中占比较低，分别为3.70%和0.98%，可能由于临床工作中对怀疑MAFLD或ALD的患者较少行肝活检，MAFLD通常基于转氨酶升高，超声、CT等发现脂肪肝、代谢综合征等即可明确，加之MAFLD无特殊治疗药物，对肝活检的需求降低；而ALD则根据患者饮酒史、血清学特点(AST/ALT>2、GGT升高、平均红细胞体积升高)、排除其他慢性肝病等即可明确，而肝穿刺作为有创性检查限制了其应用。本研究中肝穿刺对MAFLD及ALD具有较低的灵敏度，分别为42.31%、44.44%，而假阴性率达57.69%、55.56%，需临床医生结合患者饮酒史、体格检查及其他临床特征做出判断。

综上，行超声引导下经皮肝穿刺活检的主要疾病为肝脏恶性肿瘤、AILD、CHB、DILI、MAFLD等，肝穿刺对各型肝病的诊治具有重要意义，但在不同的肝病中诊断效能有所差异，对恶性肿瘤、良性肿瘤、寄生虫感染诊断效能较高，CHB、AILD、DILI存在一定假阴性率，而对MAFLD及ALD诊断效能较低，假阴性率较高，临床应结合患者病史、临床特征、有无其他肝损伤等综合判断。

伦理学声明：本研究方案于2021年8月13日经由昆明医科大学第二附属医院医学伦理委员会审批，批号：审-PJ-2021-128。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突。

作者贡献声明：杨文霞负责课题设计，资料分析，撰写论文；张静怡、杨娴参与收集数据，修改论文；唐映梅负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。