程序性细胞死亡受体-1及其配体与肝细胞癌患者预后和临床特征相关性的Meta分析

代 鑫， 刘汉林， 程 龙， 骆助林， 汪 涛

1 中国人民解放军西部战区总医院 普通外科， 成都 610083；2 西南医科大学 临床医学院， 四川 泸州 646000

肝细胞癌(HCC)是世界上第六种最常见的癌症，也是癌症相关死亡的第三大原因[1]。尽管过去几十年来诊断和治疗水平有了很大的提高，但与HCC相关的病死率仍然很高，术后5年生存率约为35%[2]。高HCC率可能是由于缺乏早期诊断和预测进展及预后的特异性标志物。在精确医学时代，癌症免疫疗法的最新突破彻底改变了包括HCC在内的癌症治疗方法[3]。程序性细胞死亡受体-1(PD-1)是B7-CD28共刺激受体家族的成员之一，主要表达在活化的T淋巴细胞、B淋巴细胞和单核细胞上。而作为PD-1的配体，程序性细胞死亡配体-1(PD-L1)主要表达在癌细胞上[4]。PD-1与PD-L1结合后，使T淋巴细胞失活或诱导细胞死亡，从而抑制细胞免疫反应，促进肿瘤细胞生长[5]。在许多人类癌症中，PD-1和PD-L1的表达与其预后不良有关[6-8]。在HCC中PD-1和PD-L1也有表达。然而，由于单个研究的说服力有限，PD-1和PD-L1的表达对HCC预后的影响仍存在争议[9-28]。本研究旨在基于Meta分析方法探讨PD-1和PD-L1的表达对HCC患者预后的预测价值，并评价PD-1和PD-L1的表达与HCC患者临床特征的相关性。

1 资料与方法

1.1 检索策略 检索PubMed、Cochrane Library、Embase、中国生物医学数据库、中国知网、万方等数据库以收集关于PD-1/PD-L1表达与HCC患者预后关系的队列研究或病例对照研究。检索时间均为建库至2021年8月30日。结合主题词和自由词进行检索，英文检索词：liver neoplasms、hepatocellular cancer、liver cancer、programmed cell death-1、programmed cell death protein 1、PD-1、CD279、programmed cell death-ligand 1、PD-L1、B7-H1、CD274。中文检索词：肝肿瘤、肝癌、肝细胞癌、原发性肝癌、程序性死亡-受体1、PD-1、程序性死亡-配体1、PD-L1。此外，作者还对纳入原文及综述所列参考文献进行手工检索。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)纳入研究为病例对照研究或队列研究；(2)所有患者经组织病理学诊断为HCC；(3)提供生存相关数据，包括总体生存期(OS)和无病生存期(DFS)；(4)提供足够的数据可以分析PD-1/PD-L1表达与HCC患者预后和临床病理特征之间的关系。排除标准：(1)病例报告、会议摘要、综述等非原创性研究；(2)细胞、动物等基础研究；(3)未提供临床病理特征和生存数据的研究。

1.3 数据提取与文献质量评价 2位研究者独立提取第一作者姓名、发表年份、国家、PD-1/PD-L1(测试样本、测试方法、临界值)、随访时间、OS和DFS。根据纽卡斯尔-渥太华质量评价表(NOS)评估纳入文献的质量[29]。NOS包括以下3个质量参数：研究对象选择，组间可比性和结果测量，得分≥6分表示高质量的研究。所有分歧均通过与第3位研究者协商解决。

1.4 统计学方法 使用RevMan5.3合并HR及95%CI用于评估PD-1/PD-L1表达与OS和DFS之间的关系，优势比(OR)及95%CI评估PD-1/PD-L1与临床特征的相关性。采用Cochran Q和I2统计量进行异质性评价。当I2≤50%，采用固定效应模型；当I2>50%时，则采用随机效应模型。利用Begg检验评估发表偏倚，敏感性分析用于评估合并结果的稳健性。所有检验均为双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索和质量评估结果 初步检索共获得789个相关研究；筛选排除综述、重复等文献后，最终纳入了20篇[9-28]文献(图1)。表1报告了纳入研究的基本特征。采用NOS量表评估文献质量，所纳入研究的评分均为6～8分，表明纳入研究质量较高(表2)。

表1 纳入文献基本特征

表2 纳入文献质量评价

图1 纳入文献的筛选流程图

2.2 Meta分析结果

2.2.1 PD-1/PD-L1与OS的关系 4项研究[9-10,20,27]探讨了PD-1与OS的关系。各研究间存在显著的异质性(P<0.01,I2=89%)，采用随机效应模型。结果显示，高PD-1组和低PD-1组之间的OS未发现显著差异(HR=0.78, 95%CI: 0.31～1.97，P=0.61)(图2)。17项研究[9-10,12-19,21-23,25-28]探讨了PD-L1与OS的关系。各研究间存在显著的异质性(P<0.01,I2=82%)，采用随机效应模型。结果显示，高PD-L1组和低PD-L1组之间的OS有显著差异(HR=1.64, 95%CI: 1.26～2.15，P<0.001)(图3)。

图2 PD-1表达与OS关系的森林图

图3 PD-L1表达与OS关系的森林图

2.2.2 PD-1/PD-L1与DFS的关系 2项研究[9-10]探讨了PD-1与DFS的关系。各研究间无明显异质性(P>0.05,I2=0%)，采用固定效应模型。结果显示，高PD-1组和低PD-1组之间的DFS有显著差异(HR=0.38，95%CI: 0.24～0.58,P<0.001)(图4)。9项研究[9-12,14-15,18,24,26]的数据探讨了PD-L1与DFS的关系。各研究间存在显著的异质性(P<0.01,I2=81%)，采用随机效应模型。结果显示，高PD-L1组和低PD-L1组之间在的DFS无显著差异(HR=1.48, 95%CI: 0.88～2.49，P=0.14)(图5)。

图4 PD-1表达与DFS关系的森林图

图5 PD-L1表达与DFS关系的森林图

2.2.3 PD-1/PD-L1表达与HCC临床特征数据相关性分析 通过OR及95%CI评估PD-1/PD-L1表达与临床特征之间的相关性。每个亚组至少包括2项研究。临床特征包括年龄、性别、AFP、肿瘤大小、肿瘤数量、肝硬化病史、肿瘤分化、血管侵犯、肿瘤分期(TNM分期、BCLC分期)等。结果显示，PD-1/PD-L1的表达与上述临床特征之间未发现明显关联(表3、4)。

表3 PD-1表达与HCC临床特征的Meta分析

表4 PD-L1表达与HCC临床特征的Meta分析

2.3 发表偏倚 Begg检验用于评估潜在的发表偏倚。PD-L1对OS 和DFS影响的漏斗图发现非对称性，如图6所示(图6a：OS，P>0.05；图6b：DFS，P>0.05)。由于PD-1对OS及DFS影响的纳入文献较少，故未进行发表偏倚。

注：a，OS；b，DFS。

2.4 敏感性分析 进行敏感性分析以评估每项研究对合并HR的潜在影响。结果表明，没有研究对比较结果的稳定性产生过大影响(图7)。因此，该荟萃分析的结果被认为是可靠的。

3 讨论

本研究基于Meta分析方法评价了PD-1/PD-L1的表达与HCC患者预后之间的关系。Meta分析结果显示，PD-1的表达与HCC患者的OS无关，但与DFS显著相关，而PD-L1的表达与HCC患者的OS显著相关，但与DFS无关。在PD-1/PD-L1表达对OS和DFS影响的分析中，合并结果的异质性很高。这可能是由于不同研究中PD-1/PD-L1检测方式存在差异[13,21]或由于不同研究使用的治疗方法不同所致[10]，并且PD-1/PD-L1的阈值可能也是导致造成异质性的原因之一[9,13]。总的来说，基于目前Meta分析的结果，可以认为PD-1/PD-L1的高表达是预测HCC预后的潜在因子，并且建议将PD-1/PD-L1的高表达作为判断接受HCC免疫抑制治疗患者预后的标志之一。

注：a，PD-L1(OS)；b，PD-L1(DFS)；c，PD-1(OS)；d，PD-1(DFS)。

此外，本研究还评价了PD-1/PD-L1表达与HCC患者临床特征之间的关系。系统评价结果显示，PD-1/PD-L1的表达与性别、年龄、AFP、肿瘤大小及数量、分化程度等临床特征无相关性。由于PD-1对HCC患者预后的研究纳入较少，缺乏数据，故无法分析PD-1表达与肿瘤TNM分期、组织分化、肝硬化、血管侵犯等临床特征的相关性。PD-1/PD-L1是否可以作为HCC的预后因素以及与临床病理特征之间的关系，可能还需要更多具有统一标准的高质量前瞻性研究提供更可靠的证据。

本研究存在一定局限性。首先，仅检索并纳入了中、英文献，未纳入其他语言发表的研究，可能导致部分研究未被纳入，影响了研究结果的外推性。其次，本文纳入的研究均为病例对照研究或队列研究，考虑到观察性研究设计可能存在较多混杂因素，因此，对结果的解读必须谨慎。由于每个研究使用的试剂不同，蛋白质表达确定标准也不同，不可避免地影响了Meta分析的合并结果。此外，敏感性分析结果显示，Jung等[18]和Kan等[19]研究对PD-L1与OS合并结果影响较明显，分析其原因可能是PD-L1阈值不同(判断PD-L1表达阳性的标准不同)以及样本量较小所致。纳入的所有患者均接受手术治疗，但手术前后的治疗方法尚不清楚，PD-1/PD-L1表达部位也有所不同，这对该Meta分析结果的临床应用有一定影响。最后，纳入的研究中亚洲人种占比较大，其他种族的研究纳入较少。因此，本研究的结论是否可以推广到其他种族尚不清楚。

综上，本Meta分析提示PD-1/PD-L1的表达可能是判断HCC患者预后的一个重要指标，但未发现其与HCC患者临床特征的相关性。由于本研究中纳入研究间的异质性较大，且部分数据未被纳入研究所规范报告，因此，为了得到更可靠的结论，未来还需要更多高质量的前瞻性研究去验证本研究结果，进而为临床实践提供可靠稳健的证据。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突。

作者贡献声明：代鑫负责资料分析，撰写论文；刘汉林负责数据整理及分析；程龙、骆助林参与论文审校；汪涛负责课题设计、拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。