北京市某医院门急诊治疗幽门螺杆菌感染性胃溃疡用药分析

胡 伟

幽门螺杆菌 （Helicobacter pylori，Hp）是存在于胃及十二指肠黏膜内的革兰氏阴性微需氧菌，其感染与慢性胃炎、消化性溃疡以及胃癌等多种上消化道疾病的发生、发展密切相关［1－3］。流行病学研究资料显示，中国自然人群 Hp感染率高达54.76%［4］，且几乎所有感染者均存在慢性活动性胃炎。2015年 《幽门螺杆菌胃炎京都全球共识》［5］指出，Hp感染性胃炎是一种传染性疾病，除存在抗衡因素外，其余所有Hp阳性者均应接受Hp根除治疗。2017年，我国 《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》［6］强调了根除Hp对胃癌的预防作用，指出Hp感染是胃癌最重要的可控危险因素。2019年 《中国幽门螺杆菌根除与胃癌防控的专家共识意见》［7］指出，根除Hp应成为我国胃癌的一级预防措施。但部分研究学者发现，随着Hp抗菌药物的大量使用以及不规范的治疗导致患者耐药性明显增加，远期复发率较高，给其家庭和社会造成了沉重的经济负担［8］。基于此，本研究笔者对2018年1月至2019年12月北京市朝阳区双桥医院门急诊收治的Hp感染性胃溃疡患者的用药情况进行回顾性分析，旨在为临床合理用药提供参考依据。

1 临床资料

从医院合理用药监测系统 （prescription auto⁃matic screening system，PASS）选取2018年1月至2019年12月北京市朝阳区双桥医院门急诊收治的1703例Hp感染性胃溃疡患者 （1964份处方）作为研究对象，其中男性861例、女性842例，年龄16～91岁 ［（45.10±13.27）岁］。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》的相关要求。

2 方法

查阅患者病历资料，收集并统计患者就诊科室、处方日期、药品名称及数量、用法用量、用药天数等资料，以 《处方管理办法》、2010年 《医院处方点评管理规范 （试行）》、药品说明书、2015年 《中华人民共和国药典临床用药须知》、2018年6月29日 《医疗机构处方审核规范》、2019年《幽门螺杆菌感染基层诊疗指南》以及 《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》等相关法律法规及指南为依据对上述处方进行用药分析，并将数据导入Excel表格中进行数据处理，分析Hp治疗方案的用药特点。

3 结果

3.1 不同科室Hp感染性胃溃疡处方开具情况

1964份处方中，合理处方1908份，不合理处方56份 （2.85%）。其中，消化内科1865份处方中，不合理处方25份 （1.34%）；综合科47份处方中，不合理处方14份 （29.79%）；外科门诊27份处方中，不合理处方8份 （29.63%）；急诊内科25份处方中，不合理处方9份 （36.00%）。

3.2 Hp感染性胃溃疡患者治疗频次及处方分布情况

1964份处方中，初次治疗处方1703份，其中不合理处方17份 （1.00%）；补救治疗处方261份，其中不合理处方39份 （14.94%），详见表1。

表1 Hp感染性胃溃疡患者治疗频次及处方分布情况Table 1 Distribution of treatment frequency and prescription in patients with Hp infected gastric ulcers

3.3 Hp感染性胃溃疡治疗方案分布情况

1964份处方中，含铋剂四联方案处方1956份，质子泵抑制剂 （proton pump inhibitors，PPI） ＋阿莫西林＋克拉霉素＋铋剂处方1056份、PPI＋阿莫西林＋甲硝唑＋铋剂处方883份、PPI＋左氧氟沙星＋阿莫西林＋铋剂处方14份，PPI＋左氧氟沙星＋甲硝唑＋铋剂处方3份，其中不合理处方48份 （2.45%）；三联方案处方8份，其中PPI＋阿莫西林＋克拉霉素处方2份、PPI＋阿莫西林＋铋剂处方2份、PPI＋左氧氟沙星＋阿莫西林处方2份、PPI＋左氧氟沙星＋甲硝唑处方1份、PPI＋阿莫西林＋甲硝唑处方1份，均为不合理处方，详见表2。

表2 Hp感染性胃溃疡患者治疗方案分布情况Table 2 Distribution of treatment protocols in patients with Hp infected gastric ulcers

3.4 Hp感染性胃溃疡治疗不合理处方问题分布情况

56份不合理处方中，初次治疗方案不适宜处方15份 （26.79%）、补救治疗方案不适宜处方10份 （17.86%）、用法用量不适宜处方 22份（39.29%）、用药时长不适宜处方9份 （16.07%）。

4 讨论

Hp主要定植于胃黏膜上皮与黏液之间的中性微氧环境中，是目前所知的能在胃内生存的唯一微生物种类。研究发现，Hp感染与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌等多种胃肠道疾病密切相关，已被世界卫生组织国际癌症研究机构列为Ⅰ类致癌原。目前，临床治疗Hp感染的药物较多，但均需联合用药，尚无可有效根除Hp感染的单一药物，且随着抗菌药物的不合理使用，患者耐药性逐渐增加，导致Hp根除率降低［9－11］。因此，了解医院Hp感染治疗处方药物使用情况，对提高Hp清除率、减少药物耐药性具有重要意义。

本研究通过对2018年1月至2019年12月北京市朝阳区双桥医院门急诊收治的Hp感染性胃溃疡患者的处方药物使用情况进行分析发现，于消化内科进行诊治的Hp感染性胃溃疡患者最多，且不合理处方发生率最低，仅占1.34%，明显低于综合科的不合理处方发生率29.79%、外科门诊的不合理处方发生率26.63%及急诊内科的不合理处方发生率36.00%，考虑与其他科室对该疾病的诊疗规范了解较少有关。因此，针对严峻的Hp耐药形势，应加强非消化内科以及基层医师的培训，以规范诊治方案，降低Hp耐药发生风险，提高Hp根除率［8］。另外，本研究Hp感染性胃溃疡初次治疗处方中不合理处方为17份，明显少于补救治疗处方中的不合理处方39份，且第二、三、四次补救治疗开具的处方不合理率高达100%，考虑与医师治疗Hp感染性胃溃疡经验欠缺，自初次治疗就出现失误有关。因此，在初次治疗失败并予以补救治疗仍未成功时，为减少Hp耐药的发生，应选择经验丰富的医师根据Hp培养及药物敏感试验结果进行个体化治疗［12－13］。此外，本研究结果还发现，目前临床所应用的Hp感染性胃溃疡的处方主要以含铋剂四联方案 （占99.59%）为主，而三联方案处方仅8份且均为不合理处方，与吕农华等［8］研究显示的三联方案已不再适合作为根除Hp的一线治疗方案的结果基本一致，而本研究中仍选择三联方案进行治疗者考虑与主治医师对Hp感染性胃溃疡诊疗指南的相关知识储备不足有关。因此，临床医生应及时了解最新诊疗指南，且医务部门应制定相关管理规定，加强对医生的培训与考核，规范诊治Hp感染。同时，本研究对Hp感染性胃溃疡不合理处方问题进行了汇总，结果显示不合理处方主要存在用法用量和用药时长不适宜。其中用法不适宜主要表现为将三联方案以及左氧氟沙星四联方案作为初次治疗处方以及初次治疗失败后未更换治疗方案；用量不适宜主要表现为用药剂量低于 《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》中推荐的标准剂量；用药时长不适宜主要表现为治疗时间较短。结合笔者进行的 “幽门螺杆菌感染规范化诊治”问卷调查结果，考虑不合理用药与25%的医生其诊疗指南知识储备不足、20%的医生未对患者进行追踪回访、20%的医生抗菌药物使用受限、16%的医生不了解药物治疗剂量、12%的医生凭借临床习惯用药有关。笔者建议，治疗Hp感染过程中，应严格按照指南中的推荐剂量用药以防剂量不足发生耐药，避免使用左氧氟沙星、甲硝唑、克拉霉素等耐药率较高的抗生素，且治疗失败后不能重复使用［14］；优先选用阿莫西林、四环素和呋喃唑酮等耐药率低的药物，或通过药物敏感试验、药物基因检测来选择敏感抗生素［10］；初次治疗失败者必须更换抗生素，如反复失败必须做药物敏感试验或按“难治性Hp感染”［11］处理，且对于因Hp耐药或球形变对抗生素不敏感而治疗失败者，则必须停药3～6个月，让细菌恢复活性后再治疗；无论初次治疗还是补救治疗，治疗疗程均需达到14 d。

综上所述，2018—2019年北京市朝阳区双桥医院门急诊治疗Hp感染性胃溃疡患者的用药不合理情况以消化内科以外的其他科室不合理率最高，且多存在于补救治疗中，用法用量、用药时长不适宜情况均有涉及，不合理处方以含左氧氟沙星四联疗法及三联疗法居多。临床中应加强非消化内科及基层医师Hp感染性胃溃疡诊治规范培训与考核；主治医师应综合考虑患者既往抗生素用药史、疗效、药物可获得性和不良反应等因素选择治疗方案，并为患者提供服药提示卡［15－16］，建立随访方案，提示患者按疗程复诊，提高患者用药依从性。