富血小板血浆联合负压封闭引流在慢性难愈合创面中的应用效果分析

郑双全

体表慢性难愈合创面是指无法及时通过正常有序的修复过程达到解剖和功能完整状态的创面。临床研究证实，部分慢性难愈合创面经久不愈可发生溃疡性癌变，除严重影响患者的生活质量及生命安全外，还会给患者的家庭及社会造成巨大的经济负担［1］。 负压封闭引流 （vacuum sealing drainage，VSD）是临床常用的创面修复手段，可通过新型材料构筑的密闭空间配合负压引流有效排出渗出液及坏死组织，控制创面感染，加速创面愈合，被广泛应用于创伤、烧伤等多种慢性难愈合创面的治疗［2］。 富血小板血浆 （platelet⁃rich plasma， PRP）是一种新兴的慢性难愈合创面治疗制剂，其主要成分为自体全血经离心后得到的血小板浓缩物，内含大量生长因子及蛋白质，被广泛应用于各类创面的治疗，并取得了较好的临床疗效［3］。鉴于此，为进一步提高慢性难愈合创面的治疗效果，笔者于本研究中将PRP与VSD联合应用于慢性难愈合创面的治疗，并与单纯应用VSD治疗者进行了对比，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2019年8月至2020年8月方城县人民医院收治的64例慢性难愈合创面患者作为研究对象，按照随机数表法将其随机分为研究组 （32例）与对照组 （32例）。研究组男性17例、女性15例，年龄18～85岁 ［（52.26±15.34） 岁］，创面类型为外伤性溃疡10例、糖尿病足11例、血管性溃疡7例、压疮4例，创面深度为0.1～1.5 cm ［（0.81±0.35） cm］，创面面积为1.5～15.4 cm2［（9.24±3.54） cm2］， 病程为41～126 d ［ （83.54±20.47） d］；对照组男性18例、女性14例，年龄21～86岁［（53.32±15.37）岁］，创面类型为外伤性溃疡12例、糖尿病足10例、血管性溃疡8例、压疮2例，创面深度为0.2～1.6 cm ［ （0.85±0.38） cm］， 创面面积为1.3～16.2 cm2［（9.02±3.27） cm2］， 病程为43～121 d ［ （84.24±20.35） d］。两组患者性别、创面类型对比采用卡方检验，χ2＝0.063、0.963，P＝0.802、0.810，P均＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性；年龄、创面深度、创面面积及病程对比采用独立样本 t检验，t＝0.276、0.438、 0.258、 0.137， P ＝0.783、 0.662、 0.797、0.891，P均＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性。本研究经方城县人民医院医学伦理委员会批准，且所有患者均签署了知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：符合慢性难愈合创面的诊断标准；病程＞1个月；对本研究知情同意。排除标准：合并有严重心、肺、肾等重要器官功能障碍；合并有恶性肿瘤以及严重神经系统、免疫系统疾病；创面严重感染或感染未得到有效控制；入选前3个月内使用过免疫抑制剂；合并有精神类疾病，无法配合完成全程治疗。

2 方法

2.1 治疗方法

对照组：创面于常规消毒、双氧水反复冲洗后，清除坏死组织、脓液及异物，依次放置引流管、冲洗管及一次性负压引流护创材料 （将一次性负压引流护创材料的藻酸盐海绵剪裁至合适大小，去除专用半透明膜隔离纸，采用 “叠瓦法”逐层逐片粘贴）封闭创面，连接负压引流装置，压力控制在－450～ －125 mmHg （1 mmHg＝0.133 kPa）， 吸引模式采用持续负压吸引或吸引30 min、间隔5 min的间歇模式，根据创面愈合情况每5～7 d更换1次负压引流敷料，直至创面完全愈合。

研究组：术前1 d，抽取患者空腹肘静脉血40 ml，置于含有5 ml枸橼酸钠的抗凝管内，于TriCeLL PRP装置中以 3200 r／min的速度离心5 min，分离PRP层和血清层，常温保存PRP备用；待清创手术完毕，抽取5 ml PRP与氯化钙⁃凝血酶激活剂混合，待呈凝胶状后覆盖于创面；然后，行负压封闭引流 （方法同对照组）。

2.2 观察指标及评价标准

对比两组患者红细胞沉降率 （erythrocyte sedi⁃mentation rate， ESR）、 C 反应蛋白 （C⁃reactive pro⁃tein，CRP）、组织型纤溶酶原激活物 （tissue⁃type plasminogen activator， t⁃PA）、 尿激酶型纤溶酶原激活物 （ urokinase⁃type plasminogen activator， u⁃PA）水平变化情况，创面愈合时间以及愈后皮肤瘢痕增生情况。分别于治疗前及治疗7 d后采集患者空腹肘静脉血2 ml，置于含有枸橼酸钠溶液的试管中摇晃均匀后，放入血沉管 “0”处室温下作用1 h，测定血浆凹液面至红细胞柱顶面的距离。分别于治疗前及治疗7 d后采集患者空腹肘静脉血2 ml，置于含有乙二胺四乙酸的抗凝管中，3000 r／min离心15 min，分离血浆，采用酶联免疫吸附法测定血浆CRP、t⁃PA、u⁃PA水平。创面愈合后3个月，采用温哥华瘢痕量表 （Vancouver scar scale，VSS）评估愈后皮肤瘢痕增生情况，量表共包含色泽、血管分布、柔软度和厚度4个维度，总分为0～15分，分值越高表示瘢痕增生越严重。

2.3 统计学处理

采用SPSS 22.0统计软件对所得数据进行统计学分析，其中计数资料以频数或百分比表示，采用卡方检验；符合正态分布的计量资料以均数±标准差 （±s）表示，组间两两比较采用独立样本t检验；均以P＜0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者 ESR、 CRP、 t⁃PA、 u⁃PA 水平对比

治疗前， 两组患者 ESR、 CRP、 t⁃PA、 u⁃PA 水平均无明显差异 （P均＞0.05），具有可比性；治疗7 d后，研究组患者ESR、CRP水平均明显低于对照组，t⁃PA、u⁃PA水平均明显高于对照组 （P均＜0.05）， 详见表1。

表1 两组慢性难愈合创面患者ESR、CRP、t⁃PA、u⁃PA水平对比 （±s）Table 1 Comparison of levels of ESR， CRP， t⁃PA and u⁃PA of patients with chronic refractory wounds between the two groups（±s）

表1 两组慢性难愈合创面患者ESR、CRP、t⁃PA、u⁃PA水平对比 （±s）Table 1 Comparison of levels of ESR， CRP， t⁃PA and u⁃PA of patients with chronic refractory wounds between the two groups（±s）

注：ESR为红细胞沉降率，CRP为C反应蛋白，t⁃PA为组织型纤溶酶原激活物，u⁃PA为尿激酶型纤溶酶原激活物；研究组患者采用富血小板血浆联合负压封闭引流治疗，对照组患者单纯采用负压封闭引流治疗Note： ESR － erythrocyte sedimentation rate， CRP － C⁃reaction protein， t⁃PA － tissue⁃type plasminogen activator， u⁃PA － urokinase⁃type plasminogen activator； Patients in study group were treated with platelet⁃rich plasma plus vacuum sealing drainage， while patients in control group were treated with vacuum sealing drainage only

ESR （mm／h）CRP （g／L）t⁃PA （ng／ml）u⁃PA （pg／ml）例数Number of cases组别Group 治疗前Before treatment治疗7 d后7 days after treatment治疗前Before treatment治疗7 d后7 days after treatment治疗前Before treatment治疗7 d后7 days after treatment治疗前Before treatment治疗7 d后7 days after treatment研究组Study group 32 48.78±4.87 18.27±1.83 5.42±0.54 2.15±0.22 18.23±1.82 62.18±6.22 325.28±32.87 621.56±62.16对照组Control group 32 48.82±4.88 24.26±2.43 5.51±0.55 3.04±0.31 18.31±1.83 55.46±5.55 320.16±32.02 586.36±58.64 t值t value 0.033 11.139 0.661 13.244 0.175 4.560 0.631 2.330 P值P value 0.974 ＜0.001 0.511 ＜0.001 0.861 ＜0.001 0.530 0.023

3.2 两组患者创面愈合时间对比

研究组患者创面愈合时间为 （12.98±1.31）d，明显短于对照组患者的创面愈合时间 （16.57±1.67） d （t＝9.568，P＜0.001）。

3.3 两组患者愈后皮肤VSS评分对比

创面愈合后3个月，研究组患者愈后皮肤VSS评分为 （5.38±0.54）分，明显低于对照组患者的愈后皮肤VSS评分 （7.56±0.76） 分 （t＝13.227，P＜0.001）。

4 讨论

随着人口老龄化的不断加剧，静脉性溃疡、压疮和糖尿病足等慢性难愈合创面的发病率呈逐年上升趋势，且静脉性溃疡、压疮和糖尿病足所致的慢性难愈合创面约占所有慢性难愈合创面的90%［4］。创面经久不愈不仅会影响患者的生活质量，还会给其家庭及社会带来沉重的经济负担。相关研究显示，慢性难愈合创面的发病与创面细胞外基质的基因表达下调、成纤维细胞等修复细胞的过度凋亡、创面缺乏生长因子及其调控网络紊乱、创面血液循环障碍等多种因素有关［5］。然而，传统的创面换药、清创手术等治疗方法虽能清除创面坏死组织并控制局部炎症，但在促进生长因子分泌、控制细胞过度凋亡等方面作用有限［6］。因此，探寻能够通过有效促进生长因子分泌、抑制细胞过度凋亡等对抗慢性难愈合创面发病的创面修复方案尤为重要。

相关研究显示，慢性难愈合创面的治疗效果与创面感染程度及炎症因子水平密切相关。ESR作为炎症检测指标之一，主要反应了 “血浆蛋白类型”的变化情况［7］。CRP是机体在受到感染或组织损伤时表达水平急剧上升的一种蛋白质，是炎症和组织损伤的非特异性标志物之一，被广泛应用于临床疾病的早期诊断及鉴别诊断［8］。本研究结果显示，治疗7 d后，采用PRP联合VSD治疗的研究组患者ESR、CRP水平明显低于单纯采用VSD治疗的对照组。可见，PRP可有效降低患者的炎症因子水平，且其作用机制可能与PRP中包含的淋巴细胞等大量白细胞可有效抑制微生物活性，从而增强机体及创面抗感染能力有关［9］。t⁃PA是机体纤溶系统的生理性激动剂，在人体纤溶和凝血平衡的调节中发挥着重要作用［10］。u⁃PA是一种丝氨酸蛋白水解酶，其介导的蛋白水解是基质降解的重要组成部分，可加强胶原蛋白、弹性蛋白等细胞外基质的裂解［11］。本研究结果显示，治疗7 d后，研究组患者的t⁃PA、u⁃PA水平均明显高于对照组。可见，PRP可有效促进t⁃PA、u⁃PA的合成与分泌，且其作用机制可能与PRP为高度浓缩血小板，活化的血小板可促进血管内皮细胞合成分泌 t⁃PA、 u⁃PA 有关［12］。

VSD是临床常用的创面修复方法之一，其能够通过透明贴膜封闭创面，阻止外界细菌入侵，减轻创面感染，以及持续负压吸引促进创面坏死组织、分泌物排出，避免炎症反应期延长等多种途径促进创面愈合［13］。 李凤玲等［14］的研究显示， VSD 可有效控制GustiloⅢ型开放性骨折术后慢性难愈合创面感染，提高创面愈合速率，缩短患者住院时间。但另有研究显示，单纯应用VSD无法为创面提供生长因子及控制炎症反应，存在抗感染性差、遗留增生性瘢痕等问题。PRP是一类可调动机体组织自身修复潜能的物质，其富含与正常组织生理浓度相近的血小板衍生生长因子、转化生长因子⁃β等大量生长因子，各生长因子间的协同作用可有效促进细胞增殖、分化，加快创面的再生修复［15］。李泰然等［16］的研究显示，PRP可明显提高慢性难愈合创面的临床疗效，且单采技术制备的PRP浓度较好，激活后可释放更多生长因子。本研究结果显示，研究组患者创面愈合时间明显短于对照组，且愈后皮肤VSS评分明显低于对照组。可见，与单纯应用VSD相比，联合应用PRP后，除VSD持续作用于细胞的负压吸引力能够刺激细胞分裂、增殖，促进创面肉芽组织形成外，PRP被激活后还可为创面的再生修复提供充足的血小板衍生生长因子、血管内皮生长因子等多种生长因子，诱导血管内皮细胞、成纤维细胞等的增殖、迁移，促进血液循环恢复及肉芽组织生长，进而加快创面愈合［17］。此外笔者考虑， PRP调节 ESR、 CRP、 t⁃PA、 u⁃PA 水平， 改善机体炎症反应程度，并参与分解细胞外基质，诱导血管内皮细胞迁移，也是PRP联合VSD缩短创面愈合时间、减轻愈后皮肤瘢痕增生的主要作用机制。

综上所述，与单独应用VSD相比，PRP联合VSD治疗慢性难愈合创面，可有效改善 ESR、CRP、t⁃PA和u⁃PA水平，缩短创面愈合时间，减轻瘢痕增生程度，值得临床推广应用。