盆底肌肉锻炼结合神经肌肉刺激对PFD者RLX、TIMP⁃2及ET⁃1的影响

陈娜 梁琛 李丽霞 韩文莹

盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）为常见的妇科疾病，好发于初产妇，是由盆底支持机构缺陷或功能障碍所引起的，对患者日常生活造成严重不良影响［1］。神经肌肉刺激是临床中常用的治疗手段，可有效刺激盆底肌中受损的神经肌肉，促进其恢复弹性和强度，对改善盆腔松弛有积极意义。但此治疗方法侧重于被动收缩，盆底肌缺乏充分的肌肉锻炼，导致治疗后复发情况高，因此临床通常建议在神经肌肉刺激治疗时同时进行盆底肌肉锻炼［2］。松弛素（Relaxin，RLX）由机体多种组织分泌，可促进子宫新血管生成，并有抗纤维化的作用，同时能促进阴道内胶原纤维降解，引发PFD［3］。金属蛋白酶组织抑制因子⁃2（Tissue inhibi⁃tor of metalloproteinase⁃2，TIMP⁃2）对基质金属蛋白酶⁃2（Matrix metalloproteinase⁃2，MMP⁃2）具有抑制作用，两者在PFD 发生、发展中有重要的临床意义［4］。内皮素⁃1（Endothelin⁃1，ET⁃1）在内细胞受损后产生，属于血管内皮细胞所分泌的缩血管物质，可导致局部血管收缩，引发组织缺血，在PFD 患者中高表达［5］。本文通过研究盆底肌肉锻炼结合神经肌肉刺激治疗对PDF 者RLX、TIMP⁃2 及ET⁃1 水平变化的影响，分析其临床使用价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年5月至2020年5月衡水市第二人民医院收治的125 例PFD 患者。纳入标准：①均为初产妇；②符合《妇产科学》中有关PFD 的诊断标准［6］；③排便时耻骨直肠肌、外括约肌无法有效控制；④盆底综合肌力为Ⅰ～Ⅲ级；⑤患者均知晓并签署知情同意书。排除标准：①有慢性咳嗽超3 个月者；②既往存在盆腔垂脱或外伤史者；③合并存在了泌尿系统感染或畸形者。患者遵医嘱进行治疗，其中盆底肌肉锻炼+神经肌肉刺激治疗68 例（联合组），神经肌肉刺激治疗57 例（对照组），联合组平均年龄为（28.15±3.21）岁，平均BMI（21.12±0.51）kg/m2；对照组平均年龄（28.26±3.14）岁，平均BMI（21.15±0.38）kg/m2，入选者在一般资料上比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

对照组：在进行神经肌肉刺激前将大、小便排空，治疗时选择半卧位，使用武汉精诚伟业医疗设备有限公司提供的盆底生物反馈仪进行治疗，仪器参数：脉宽320～730 us，频率在8～3 Hz，电流需在患者耐受范围内，治疗时间为30 min，2 次/周。观察组在治疗组基础上进行盆底肌肉训练，具体方式如下：①进行肛提肌肌肉训练：指导患者主动进行收缩锻炼，在训练时需要集中注意力并保持深慢呼吸。在深吸气时依次开始收缩肛门、尿道，以能感受到底盆肌上提为宜，需坚持3～5 s，随后开始放松，锻炼时间为30 min。②盆骨肌肉锻炼：患者以平卧的状态伸直双腿，自然吸气收紧骨盆处的肌肉，需屏气5 s 后放松，每次持续5 min，3 次/d；自然弯曲两膝，左右反复摆动双腿5 次左右，随后将双腿伸直，右手牵引右膝弯曲到胸部，左手握住右脚踝后轻轻摇晃右膝，左右退进行交替练习，时间为10 min，3 次/d。两组均连续治疗3 个月。

1.3 观察指标

1.3.1 治疗前后盆底肌情况

在治疗前、治疗3 个月后均使用盆底生物反馈仪评估两组患者盆底肌总肌电值、Ⅰ类肌纤维肌电值、Ⅱ类肌纤维肌电值。

1.3.2 治疗前后盆腔松弛因子水平

盆腔松弛因子包括：RLX、转化生长因子⁃β3（transforming growth factor⁃β3，TGF⁃β3）、层粘连蛋白（Laminin，LN）。在患者治疗前、治疗3 个月后，分别采集患者非抗凝静脉血5 mL，3 000 r/min，离心半径10 cm，离心10 min 后获取血清，均使用酶联免疫吸附法进行检测，RLX 试剂盒为美国US Bi⁃ological 提供，TGF⁃β3、LN 试剂盒由上海希美提供。

1.3.3 治疗前后TIMP⁃2、MMP⁃2 水平变化

在患者治疗前、治疗3 个月后，分别采集患者非抗凝静脉血3 mL，3 000 r/min，离心半径10 cm，离心10 min 后获取血清，TIMP⁃2、MMP⁃2 均为酶联免疫吸附法进行检测，TIMP⁃2 试剂盒由美国R/D公司提供，MMP⁃2 试剂盒由武汉博士德公司提供。

1.3.4 治疗前后一氧化氮（nitric oxide，NO）、ET⁃1及炎性因子水平变化

在患者治疗前、治疗3 个月后，分别采集患者非抗凝静脉血5 mL，3 000 r/min，离心半径10 cm，离心10 min 后获取血清，采用酶联免疫吸附法检测ET⁃1、CRP、IL⁃6，ET⁃1 试剂为上海士锋生物科技有限公司提供，CRP、IL⁃6 试剂盒均由海岚派生物科技有限公司提供，使用硝酸还原酶法检测NO，试剂为北京百奥莱博科技有限公司提供。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计软件进行统计分析，计量资料采用（）表示，行t检验，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后盆底肌情况比较

治疗前两组盆底肌情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后联合组总肌电值、Ⅰ类、Ⅱ类肌纤维肌电值均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后盆底肌情况比较（±s）Table 1 Comparison of pelvic floor muscles before and after treatment between the two groups（±s）

表1 两组治疗前后盆底肌情况比较（±s）Table 1 Comparison of pelvic floor muscles before and after treatment between the two groups（±s）

注：与同组间治疗前后比较，aP＜0.05。

组别对照组联合组t 值P 值n 57 68总肌电值（μV）治疗前6.48±1.38 6.35±1.64 0.474 0.636治疗后8.19±2.34a 11.54±2.94a 6.951＜0.001Ⅰ类肌纤维肌电值（μV）治疗前2.61±0.31 2.59±0.47 0.274 0.783治疗后3.64±0.84a 4.57±0.91a 5.892＜0.001Ⅱ类肌纤维肌电值（μV）治疗前3.21±0.54 3.18±0.67 0.271 0.786治疗后4.49±1.22a 5.97±1.65a 5.606＜0.001

2.2 两组治疗前后盆腔松弛因子水平比较

治疗前两组RLX、TGF⁃β3 及LN 水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后均明显降低，且联合组RLX、TGF⁃β3 及LN 低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后盆腔松弛因子水平比较（±s）Table 2 Comparison of pelvic relaxation factor levels before and after treatment between the two groups（±s）

表2 两组治疗前后盆腔松弛因子水平比较（±s）Table 2 Comparison of pelvic relaxation factor levels before and after treatment between the two groups（±s）

注：与同组间治疗前后比较，aP＜0.05。

组别对照组联合组t 值P 值n 57 68 RLX（μg/L）治疗前63.29±6.41 63.20±6.57 0.077 0.938治疗后38.05±5.24a 25.54±5.29a 13.225＜0.001 TGF⁃β3（ng/L）治疗前55.49±6.10 55.38±6.41 0.097 0.922治疗后36.21±4.55a 23.48±4.14a 16.365＜0.001 LN（μg/L）治疗前46.25±6.31 46.28±6.11 0.026 0.978治疗后34.16±4.92a 26.24±4.66a 9.226＜0.001

2.3 两组治疗前后MMP⁃2、TIMP⁃2 水平比较

治疗前MMP⁃2、TIMP⁃2 水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后联合组MMP⁃2 水平明显低于对照组，TIMP⁃2 高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后MMP⁃2、TIMP⁃2 水平比较（±s）Table 3 Comparison of MMP⁃2 and TIMP⁃2 levels before and after treatment between the two groups（±s）

表3 两组治疗前后MMP⁃2、TIMP⁃2 水平比较（±s）Table 3 Comparison of MMP⁃2 and TIMP⁃2 levels before and after treatment between the two groups（±s）

注：与同组间治疗前后比较，aP＜0.05。

组别对照组联合组t 值P 值n 57 68 TIMP⁃2（μg/L）治疗前14.26±2.44 14.19±2.12 0.171 0.864治疗后18.52±3.84a 29.52±3.31a 17.200＜0.001 MMP⁃2（μg/L）治疗前16.22±3.45 16.19±3.18 0.050 0.959治疗后10.62±2.14a 4.59±2.19a 15.492＜0.001

2.4 两组治疗前后NO、ET⁃1 及炎性因子水平比较

治疗前两组NO、ET⁃1 及炎性因子水平差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后联合组NO 水平明显高于对照组，CRP、IL⁃6、ET⁃1 水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后NO、ET⁃1 及炎性因子水平比较（±s）Table 4 Comparison of levels of NO，ET⁃1 and inflammatory factors before and after treatment between the two groups（±s）

表4 两组治疗前后NO、ET⁃1 及炎性因子水平比较（±s）Table 4 Comparison of levels of NO，ET⁃1 and inflammatory factors before and after treatment between the two groups（±s）

注：与同组间治疗前后比较，aP＜0.05。

组别对照组联合组t 值P 值n 57 68 NO（μmol/L）治疗前6.48±1.38 6.35±1.64 0.474 0.636治疗后8.19±2.34a 11.54±2.94a 6.951＜0.001 CRP（mg/L）治疗前81.62±6.74 81.59±6.30 0.025 0.979治疗后44.26±3.81a 32.28±3.17a 19.191＜0.001 IL⁃6（μg/L）治疗前110.84±8.48 109.26±8.97 1.005 0.316治疗后70.16±7.41a 51.21±6.85a 14.840＜0.001 ET⁃1（μmol/L）治疗前115.26±16.54 113.98±16.97 0.424 0.671治疗后80.64±8.19a 51.26±7.45a 20.985＜0.001

3 讨论

神经肌肉刺激治疗PFD 时，从阴道置入电极，直接刺激盆底肌肉，使其被动收缩，改善患者神经肌肉反射，增加盆底肌肉群中Ⅰ、Ⅱ类肌纤维的调控能力，在一定程度上改善了患者神经肌电生理［7］。盆底肌锻炼则是患者主动地进行肛门提肌肌肉、骨盆肌肉的锻炼，锻炼肌肉主动收缩性，对细胞新陈代谢以及盆底局部血液流动有积极影响，可有效增加盆底肌的耐力及强度，促进患者恢复。

RLX、TGF⁃β1、LN 均为调控盆腔松弛度的因子。RLX 为黄体产生的多肽类激素，对胶原蛋白合成有抑制作用，可引起盆腔韧带、肌肉弹性及韧度降低，对子宫平滑肌收缩也具有抑制作用［8］。有研究表明，RLX 可作为子宫、盆底肌肉松弛的有效评估指标［9］。TGF⁃β1 可调控胶原的分级及合成，促进基质金属蛋白酶分泌，使肌肉组织韧度及弹性降低；LN 对基底膜透明细胞层中细胞间的粘附力有调控作用，可维持组织的生理完整性以及解剖完整性［10⁃11］。本研究结果提示联合治疗可降低PFD 患者盆腔松弛因子水平，有效提高盆腔肌肉的弹性，与以往临床研究结果相符［12］。这可能与联合治疗通过规律的肌肉锻炼改善了局部的血液循环，从而促进RLX、TGF⁃β1、LN 因子代谢，使其含量降低有关。

弹力蛋白、纤连蛋白、层粘蛋白以及胶原蛋白组成细胞外基质，细胞外基质在盆腔组织中有支持作用，MMP⁃2 则可通过降低细胞外基质，调节细胞黏度来抑制细胞外基质在盆底组织中的正常功能；TIMP⁃2 则对MMP⁃2 活性有抑制作用［13］。有研究显示，MMP⁃2 与PFD 发生成正相关，TIMP⁃2 与PFD 发展则为负相关［14］。本研究中，治疗后联合组MMP⁃2 降低，TIMP⁃2 明显升高，提示联合治疗可提高肌张力，调节MMP⁃2、TIMP⁃2 表达，从而促进平滑肌收缩，增加盆底组织的支持能力。

有研究表明，PFD 的发生与发展与炎症反应有一定的联系［15］。IL⁃6 升高可加重机体炎症反应；CRP 在机体出现炎症反应下水平会异常升高；NO、ET⁃1 则可反映肌肉、神经元细胞的活性，参与维持正常肌力的生理过程。有研究发现，在PFD患者中NO 表达下调，ET⁃1 上调，从而引起患者肌力下降［16⁃17］。本研究结果说明联合治疗抑制机体炎症反应，并有效增强肌力。原因可能与神经肌肉刺激治疗激活了组织中活性分子，从而促进组织新陈代谢，增加肌细胞数量，加速炎性物质吸收，减少有害代谢产物堆积有关。

综上所述，盆底肌肉锻炼结合神经肌肉刺激可有效改善PFD 患者盆底功能障碍，降低RLX、ET⁃1 水平，提高TIMP⁃2 表达，临床使用价值高。