超声引导下神经阻滞复合全身麻醉对全膝关节置换术患者镇痛效果及血流动力学的影响

刘 颖 涂芸芸 黄 冰

福建医科大学附属龙岩市第一医院麻醉科，福建龙岩 364000

全膝关节置换术是临床解决膝关节疼痛、重建膝关节功能及恢复关节活动的主要措施，随着全球老龄化人口的增加，膝关节骨性关节炎等疾病发生率逐渐增加，使全膝关节置换术病例随之升高。但术后疼痛是影响患者关节活动、预后效果的主要原因，据不完全统计，全膝关节置换术后中度疼痛患者占到30%，重度疼痛占60%。因此围手术期良好镇痛对患者术后管理及康复锻炼起到至关重要的作用。全身麻醉是全膝关节置换术主要麻醉方法，但因老年患者生理功能减退、伴不同程度的基础性疾病及脏器功能受损等情况，明显增加了临床麻醉难度。近年来，超声引导下神经阻滞麻醉逐渐用于临床，具有镇痛效果好、副作用少等优势，受到手术医师及麻醉医师的广泛青睐。因此对全膝关节置换术患者采用超声引导下神经阻滞复合全身麻醉，是否能起到良好的镇痛效果，并能维持稳定的血流动力学，值得临床探讨。本研究采用超声引导下神经阻滞复合全身麻醉，分析其对全膝关节置换术患者镇痛效果及血流动力学的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2021年6月福建医科大学附属龙岩市第一医院收治的80 例全膝关节置换术患者作为研究对象，按随机数字表法分为对照组与观察组，每组各40 例。对照组中，男22 例，女18 例；年龄45～75 岁，平均（59.87±3.51）岁；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级：Ⅰ级25 例，Ⅱ级15 例；骨性关节炎18 例，类风湿性关节炎15 例，创伤性关节炎7 例。观察组中，男24例，女16 例；年龄45～78 岁，平均（60.14±3.62）岁；ASA 分级：Ⅰ级22 例，Ⅱ级18 例；骨性关节炎15 例，类风湿性关节炎13 例，创伤性关节炎12 例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核及同意，患者及家属均知晓本研究情况并签署知情同意书。纳入标准：①具备膝关节置换手术指征，患者自愿接受全膝关节置换术，患者与家属对本研究知情理解并愿意参与其中；②经保守治疗无效；③均为初次，单侧择期行膝关节置换术者；④身体状况良好，ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级，能耐受麻醉和手术。排除标准：①本研究麻醉禁忌证，应用药物过敏者或有酒精，药物滥用史者；②患有心、肺、肾等脏器疾病者；③患有严重的代谢性疾病，慢性疼痛史，镇痛药物依赖史；④伴有严重血液疾病，凝血机制异常等患者；⑤具有精神疾病或认知功能障碍，无法交流沟通者。

1.2 方法

两组患者均由同一组专业性强、经验丰富的手术医师、麻醉医师操作。手术当日，两组患者入室后进行常规心电监测，对照组采用全身麻醉，麻醉诱导：咪达唑仑（江苏恩华，规格：2 ml∶10 mg，批号：180824）0.03～0.05 mg/kg、丙泊酚（北京费森尤斯卡比医药，规格20 ml∶0.2 g，批号：181021）1.5～2.5 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼（宜昌人福，规格按CHONOS 计1 ml∶50 μg，批号：180905）0.3～0.5 μg/kg、顺阿曲库铵（浙江仙琚，规格10 mg，批号：181103）0.15～0.2 mg/kg；随后进行气管插管，术中予瑞芬太尼[宜昌人福，2 mg（以瑞芬太尼COHNO计），批号：180526]0.2～0.5 μg/（kg·min）、丙泊酚4.0～8.0 mg/（kg·h），静脉复合麻醉维持并间断推注顺阿曲库铵维持肌松，维持脑电双频指数在40～49。观察组：超声引导下腰丛坐骨神经阻滞复合全身麻醉，腰丛阻滞：膝胸侧卧位，患侧朝上，超声弧形探头长轴平行脊柱，于两侧髂脊最高连线点与脊柱交叉点向患侧旁开扫描，寻找L横突，横突下缘有亮回声为腰大肌，在超声引导下，穿刺针经L横突间隙至腰大肌，继续进针至腰丛神经附近，回抽无血后缓慢注射0.25%罗哌卡因（AstraZeneca，规格：20 ml∶150 mg，批号：180715）20 ml。坐骨神经阻滞：仰卧位，髋关节屈曲45°、膝关节屈曲90°，探头从大腿后端逐渐移动至近端，穿刺针从髂胫束后缘穿刺，神经鞘周围回抽无血，注射0.25%罗哌卡因15 ml。神经阻滞成功20 min 后，同对照组麻醉诱导，泵入瑞芬太尼0.2～0.5 μg/（kg·min）、丙泊酚4.0～8.0 mg/（kg·h），静脉复合麻醉维持，维持BIS 在40～49。两组术后自控静脉镇痛方案，取100 μg枸橼酸舒芬太尼+托烷司琼（北京双鹭，规格：5 mg，批号：180916）5 mg，添加生理盐水配制成混合液100 ml，负荷量设为2 ml，背景输注速度设为2 ml/h，追加剂量设为2 ml，锁定时间设为15 min。

1.3 观察指标及评价标准

①血流动力学：麻醉前、插管时、拔管时的心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean artery pressure，MAP）的变化值。②镇痛效果评估：于术后6、24、48、72 h 采用视觉模拟法（visual analogue scale，VAS）评价镇痛效果。总分10 分，无痛为0 分；轻度疼痛为1～3 分；中度疼痛4～6 分，表示疼痛明显，但不影响休息、睡眠；重度疼痛7～10 分，疼痛剧烈，难以忍受。③比较两组镇痛情况： 记录两组患者第一次需求自控镇痛泵（patient controlled analgesia，PCA）距离清醒拔管的时间、术后48 h 内镇痛泵按压次数、术后24 h 内舒芬太尼使用量。镇痛满意度评分以科室自制镇痛满意度评分法进行评价，总分10 分，分值越高，满意度越高，量表评分经医院专家统计，Cronbach's α 系数为0.971，重测信度0.861，可信度较高。④比较两组手术麻醉情况。包括麻醉时间、苏醒时间以及拔管时间。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者不同时间血流动力学的比较

两组麻醉前HR、MAP 比较，差异无统计学意义（P>0.05）。对照组拔管时HR、MAP 高于插管时，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组插管时、拔管时HR、MAP 高于麻醉前，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组插管时与拔管时HR、MAP 比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组插管时、拔管时HR、MAP 与麻醉前比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组插管时、拔管时HR、MAP 低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组患者不同时间血流动力学的比较

2.2 两组患者术后6、24、48、72 h VAS 评分的比较

观察组术后6、24、48、72 h VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组术后24、48、72 h VAS 评分均低于术后6 h 评分，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者术后6、24、48、72 h VAS 评分的比较（分，±s）

2.3 两组患者麻醉效果的比较

观察组丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼使用剂量少于对照组，术后48 h 内镇痛泵按压次数少于对照组，PCA 距离清醒拔管时间长于对照组，镇痛满意度评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组患者麻醉效果的比较（±s）

2.4 两组患者手术麻醉情况的比较

两组患者麻醉时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组苏醒、拔管时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。

表4 两组患者手术麻醉情况的比较（min，±s）

3 讨论

全膝关节置换术是治疗终末期骨性关节炎的有效手段，由于该手术常见于老年人，身体机能退化、免疫力减退及脏器功能衰退等，常会增加临床麻醉难度及麻醉风险。同时骨科下肢手术多选择硬膜外阻滞麻醉或腰硬联合麻醉，但老年患者多伴有脊椎钙化及纤维化，会增加椎管穿刺难度，椎管内阻滞会引起血压下降、呼吸抑制等严重并发症。静脉复合全身麻醉是全膝关节置换术患者主要麻醉方法，但因患者对麻醉药物敏感性高，代谢性降低，大剂量全麻药物应用会诱发苏醒延迟等问题，影响患者苏醒期康复效果。因此临床常联合其他麻醉方法进行干预。超声引导下神经阻滞麻醉，主要是缩小成功阻滞的局部麻醉体积，在超声引导下操作可视性高，全身不良影响甚微，并能提供手术操作的充分镇痛需求，肌松良好、镇痛完善。同时通过超声引导，组织定位精准，可准确进行神经阻滞，并能准确观察麻醉扩散范围，有效评估神经阻滞效果，以此提高麻醉效果。

本研究观察组插管时、拔管时HR、MAP 低于对照组，术后VAS 评分低于对照组，初次PCA 距离清醒拔管的时间长于对照组，术后48 h 内镇痛泵按压次数、术后麻醉药物剂量少于对照组，镇痛满意度评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。提示较单纯全身麻醉相比，采用超声引导下神经阻滞麻醉复合全身麻醉方法，可维持患者术后稳定的血流动力学，镇痛效果显著。分析原因是联合超声引导下神经阻滞麻醉，神经阻滞对全身影响小，对呼吸、循环系统无明显影响，镇痛效果完善；同时阻断手术操作向中枢神经系统的疼痛传导，阻断外周伤害性刺激引起的应激反应，故能维持稳定的血流动力学；同时术中应激反应的降低，伤害性感受器传入被阻断，能减少围手术期阿片类药物的使用，减轻术后疼痛强度，起到显著的镇痛效果。观察组苏醒、拔管时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示超声引导下神经阻滞麻醉复合全身麻醉可促进患者术后尽快苏醒。原因是采用超声引导下神经阻滞麻醉可阻断下肢手术操作引起的疼痛传导、维持稳定的血流动力学，同时更有效地实施全面麻醉，麻醉深度充分，满足手术操作需求，获得完善的神经阻滞效果，故能减少麻醉药物剂量。此外患者术中丙泊酚、瑞芬太尼等麻醉药物使用剂量降低，避免全身麻醉大剂量麻醉药物及药物蓄积造成的苏醒延迟，加快患者苏醒速度，缩短患者拔管时间。该研究结果及理论也有其他学者所论证，韦宁华等证实超声引导下神经阻滞复合全身麻醉后老年患者术后6 h VAS 评分（2.56±0.98）分低于对照组的（3.62±1.10）分，苏醒时间（5.43±1.87）min 短于对照组的（8.72±2.02）min（P<0.05）。任普圣等证实超声引导下神经阻滞复合喉罩全身麻醉后患者手术过程中的血流动力学稳定性高于对照组，术后自控静脉镇痛药物剂量少于对照组，差异有统计学意义 （P<0.05），再次证实了超声引导下神经阻滞应用的优势性，分析其原因是采用超声引导下腰丛坐骨神经阻滞复合全身麻醉能阻断疼痛传导途径，维持稳定的血流动力学，减少心肌耗氧量，减轻术后疼痛感。同时在超声引导下穿刺，避免神经阻滞的盲目性，提高穿刺准确性，因此能进一步提高麻醉效果。

综上所述，采用超声引导下腰丛坐骨神经阻滞复合全身麻醉可维持平稳的血流动力学，镇痛效果好，应用价值高，适用于老年全膝关节置换术患者。但该研究存在一定局限性，受时间、样本量的限制，使研究结果的科学性存在偏倚，仍需大宗病例、进一步数据统计及结果论证。