开腹肝肿瘤切除术与腹腔镜肝肿瘤切除术在肝肿瘤患者中的应用

曾昭君

贵州省黔东南州人民医院肝胆外科，贵州凯里 556000

在科技进步、世界发展的过程中，医疗技术也得到了快速发展和创新，在医疗水平逐渐提升、患者期望逐渐提高的过程中，微创手术也应运而生。腹腔镜肝脏切除术最近几年得到了显著进步和快速发展，其可行性也得到了认可，甚至可以将其当成常规选择。有临床研究发现，越来越多的患者选择腹腔镜肝切除术治疗，在肿瘤切除术中的占比大约为4/5。但是因为受到肝脏的生理特点以及解剖特殊性的影响，在对部分肝脏肿瘤患者进行治疗时，开腹肝切除术依然是主要手段。贵州省黔东南州人民医院作为省内较早实施腹腔镜肝肿瘤切除术的单位，现阶段技术成熟。因为腔镜肝肿瘤切除术具有术后恢复快、创伤轻微等特点，现阶段全球医生已达成了共识，为肝胆医学未来发展的方向。本研究选取贵州省黔东南州人民医院收治的60 例肝肿瘤患者作为研究对象，分析开腹肝肿瘤切除术与腹腔镜肝肿瘤切除术治疗肝肿瘤的临床效果及对肝功能、炎症指标的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月至2021年8月贵州省黔东南州人民医院收治的60 例肝肿瘤患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组与试验组，每组各30 例。对照组中，男18 例，女12 例；年龄21～61 岁，平均（49.1±6.3）岁；平均病程（10.9±4.1）个月；原发性肝癌18 例，肝血管瘤8 例，胃肠道肿瘤术后肝转移3 例，右肝血管平滑肌脂肪瘤1 例。试验组中，男20 例，女10 例；年龄22～63 岁，平均（49.8±6.1）岁；平均病程（10.2±4.7）个月；原发性肝癌14 例，肝血管瘤11 例，肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅶ段炎症肿块1 例，左侧乳癌术后左肝转移1 例，鼻咽癌并肝转移1 例，胃肠道肿瘤肝转移1 例，右肝局灶性结节状增生1 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：①肝脏良性病变的病变仅局限在半肝内；②肝脏恶性肿瘤病灶直径＜5 cm，并未侵犯主要管道；③患者均签署知情同意书。排除标准：①腹腔内致密粘连者；②不能耐受气腹者；③病变过于接近大血管者；④病变过大，对第一、第二肝门分离及暴露造成影响，不能安全开展腹腔镜下操作者；⑤门静脉瘤栓、肝门部侵犯者。

1.2 方法

对照组患者采用开腹肝肿瘤切除术治疗：选择常规右上腹肋缘下弧形切口，结合肿瘤位置、大小开展解剖性切除、非解剖性切除。

试验组患者采用腹腔镜下肝肿瘤切除术治疗：选择气管插管全身麻醉。协助患者保持头高脚底位，大约25°； 术者应在患者左侧站立。持镜者则在患者两腿间站立，另外一助手则在患者右侧站立。建议选择四孔法或者五孔法切肝，针对有些外周较小的病灶则可以选择性采用三孔法切肝。按照所需处理的肝脏病变位置来对操作孔位置进行确定，基本原则为互不影响、方便手术操作。在脐下或者脐上确定观察孔，主操控应尽量与病变部位接近，副操作孔与镜头、主操作孔应保持一定距离，结合患者具体情况加做操作孔。首先应充分游离肿瘤所在部位的肝脏，对于较小肿瘤而且位置表浅或者表现为外生性生长，应将肝门阻断带预置在第一肝门部，暂时不需要阻断，在切除期间如果患者大量出血则应进行阻断，然后即可切除肝肿瘤。对于局限在某个肝段的肿瘤，应切除整个肝段，在实际的操作中应游离支配切除肝段相应的血管，将血流选择性阻断后，再切除肿瘤肝段。在将肿瘤切除后，需要对断面进行缝合处理，有效缝扎残余的血管、胆管，避免术后胆漏及出血。在患者腹部做小切口，取出已切除的肝脏。可选择温的蒸馏水对腹腔进行浸泡冲洗，给予腹腔引流管常规放置。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者的临床指标、肝功能、炎症指标及并发症发生情况。①临床指标：观察记录手术用时、术中出血量、胃肠道恢复时间、引流管拔管时间、住院时间、住院费用。②肝功能指标：分别于术前、术后第3日，于清晨空腹状态下采集患者5 ml 静脉血，离心分离血清，离心时间为10 min，离心速率为1500 r/min，离心半径为10 cm，选择酶偶联法对肝功能指标进行检测，包括谷草转氨酶、谷丙转氨酶、总胆红素；③炎症因子水平： 选择酶联免疫吸附法检测炎症因子C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平。④术后并发症：包括腹腔感染、肺部感染、胆漏。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者临床指标的比较

试验组患者的术中出血量少于对照组，胃肠道恢复时间、引流管拔管时间、住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的手术时间、住院费用比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者临床指标的比较（±s）

2.2 两组患者手术前后肝功能指标的比较

术前两组患者的谷草转氨酶、谷丙转氨酶、总胆红素水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后两组患者的谷草转氨酶、谷丙转氨酶、总胆红素水平高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组患者术后的谷草转氨酶、谷丙转氨酶、总胆红素水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者手术前后肝功能指标的比较（±s）

2.3 两组患者手术前后CRP 水平的比较

术前两组患者的CRP 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后两组患者的CRP 水平均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组患者术后的CRP 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者手术前后CRP 水平的比较（mg/L，±s）

2.4 两组患者术后并发症总发生率的比较

试验组患者的术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患者术后并发症总发生率的比较[n（%）]

3 讨论

肝脏不仅对维持人类的正常生命活动非常重要，而且也是容易发生消化系统肿瘤的器官之一。在人们生活习惯以及所处外界环境不断变化的过程中，肝脏肿瘤的患病人数也越来越多，不仅改变了全社会、家庭以及个人的生存状态，而且也严重影响了其生活质量。现阶段临床中在对肝脏肿瘤患者进行治疗时，肝切除术是最常用的方法之一。过往肝切除术主要是在开腹下开展的，但是开腹下肝切除术却会对患者造成较大的创伤，术后需要较长时间才能恢复。

有学者分别选择开腹肝切除术和腹腔镜肝切除术对原发性大肝癌患者进行治疗，结果发现采用腹腔镜肝切除术治疗的观察组患者的术中出血量少于采用开腹肝切除术治疗的对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究结果显示，试验组患者的术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），与上述研究结果一致。采用腹腔镜肝肿瘤切除术，手术视野更加清晰，确保能更加确定、精细地对肝实质断面、肝门结构进行解剖分离，进而减少术中出血量。两组患者的手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示采用腹腔镜肝肿瘤切除术治疗，并不会让手术操作时间延长。试验组患者的胃肠道恢复时间、引流管拔管时间、 住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示采用腹腔镜肝肿瘤切除术治疗，患者术后能及早下床活动，切口疼痛程度轻微，所以能促进胃肠蠕动，让肠道功能及早恢复。采用腹腔镜肝肿瘤切除术治疗，因为在肝脏精准解剖后患者的肝门管道与肝内的肝静脉、门脉系统、胆道及其分析处理十分确定，所以能及早拔管；另外因为采用腹腔镜肝肿瘤切除术治疗，患者术后能及早下床活动，减少肺部感染等术后并发症。本研究结果显示，试验组患者术后的谷草转氨酶、谷丙转氨酶、总胆红素、CRP水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示采用腹腔镜肝肿瘤切除术治疗，能明显减轻肝功能损伤及炎症应激反应。采用腹腔镜肝肿瘤切除术治疗，对患者损伤轻微，能精确切除病灶部位，有效减少周围正常肝脏组织的损害，保护肝脏功能，改善肝功能指标。

需要注意的是，采用腹腔镜下肝切除术对肝脏肿瘤患者进行治疗，虽然能取得显著的临床疗效，但是在实际的临床操作中也应注意以下问题：首先，在开展腹腔镜下肝切除术之前，应充分评估患者的残余肝量、肝脏储备功能，防止术后发生肝功能衰竭；术前应进行充分的影像学评估，详细研究肿瘤部位、血流供应、可切除性；其次，腹腔镜下肝切除术需要团队成员之间的密切配合，所以应尽可能固定手术人员，术后应分析、总结手术经验。

综上所述，腹腔镜下肝肿瘤切除术具有显著的临床疗效，能显著改善患者肝功能，明显减轻炎症反应，是一种微创、有效和安全的手术方式，可安全用于半肝、肝段及局部切除术，具有临床推广价值。但是本研究所选样本量较少，而且样本来源有限，术后并未进行长时间的跟踪随访，因此应在今后的研究工作中应进行大样本量的深入分析和探讨，并进行长时间的跟踪随访，以进一步验证本研究结果。