改良式经括约肌间瘘管结扎术对高位复杂性肛瘘肛门功能的影响

白 石 王 敏 陈 莉

1.江西省宜春市中医院外二科，江西宜春 336000；2.江西省宜春市中医院疾病管理科，江西宜春 336000

肛瘘属于肛肠科常见病，其发生率约占肛门直肠疾病的2.5%，好发于青壮年人群。目前手术为治疗肛瘘最为有效方法，其中切开挂线术为临床最常用术式，治疗效果良好，但患者术后疼痛明显，且手术瘢痕大，会对肛门括约肌功能造成一定损伤。改良式经括约肌间瘘管结扎术（ligation of the intersphincteric fistula tract，LIFT）是一种较新的术式，从正常解剖间隙入路，对肛门括约肌无损伤，有利于对肛门功能进行保护，同时具有痛苦少、恢复快等优点，获得临床医师及患者的高度关注。鉴于此，本研究选取江西省宜春市中医院收治的62 例高位复杂性肛瘘（complex anal fistula，CAF）患者作为研究对象，探讨改良式LIFT 对高位CAF 患者肛门功能的影响，并与切开挂线术进行比较，从而为高位CAF 患者术式的选取提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年2月至2021年1月江西省宜春市中医院收治的62 例高位CAF 患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为观察组（31 例）与对照组（31 例）。观察组中，男21 例，女10 例；年龄20～64岁，平均（39.72±5.31）岁；瘘管数量2～4 条，平均（2.98±0.39）条；病程3～15 个月，平均（8.16±1.07）个月。对照组中，男24 例，女7 例；年龄18～65 岁，平均（40.06±5.26）岁；瘘管数量2～4 条，平均（3.02±0.37）条；病程3～14 个月，平均（8.20±1.11）个月。两组患者的性别、年龄、瘘管数量、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（χ值=0.729，P值=0.393；t值=0.253，P值=0.801；t值=0.414，P值=0.680；t值=0.145，P值=0.886），具有可比性。本研究经江西省宜春市中医院医学伦理委员会审核批准（批准文号LL-202200012），患者均签署知情同意书。

纳入标准：①所有高位CAF 患者均参照《肛瘘临床诊治指南》的诊断标准进行确诊；②患者均能够耐受手术治疗；③患者均经直肠指诊、直肠腔内B 超等检查确诊高位CAF。排除标准：①存在肛瘘手术史患者；②合并其他肛周疾病的诊断标准；③精神行为异常，依从性较差的诊断标准；④合并肛门直肠恶性肿瘤的诊断标准；⑤妊娠、哺乳期女性。

1.2 方法

1.2.1 观察组 观察组患者均采用改良式LIFT 治疗，具体内容包括：采用腰硬联合麻醉，对瘘管走行及外口、内口位置进行确定，以肛瘘外口为中心，取长1.5～2.0 cm 的弧形切口，沿瘘管外壁剔除剥离瘘管至内口附近，剔除内口附近的肛腺，游离内口附近的直肠黏膜，缝扎闭合内口，经隧道外口向隧道内注入生理盐水，对内口夹闭情况进行检查，确保无水从内口流出，采用可吸收线间断缝合瘘管剔除所形成的隧道，以将隧道关闭； 采用相同方法处理其他管道或支管，术后创面填塞湿润烧伤膏药纱，覆盖无菌干纱布加压包扎。

1.2.2 对照组 对照组患者均采用切开挂线术治疗，具体内容包括：采用腰硬联合麻醉，取膀胱截石位，将探针经瘘管外口插入，从内口穿出，对瘘管走行确定后，切开并对瘘管周围皮肤软组织进行分离，于齿状线部位采用橡皮筋结扎瘘管，全部切除齿状线以下的瘘管，将结扎瘘管断端的橡皮筋采用丝线固定于肛周，止血后，创面填塞湿润烧伤膏药纱，覆盖无菌干纱布加压包扎。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者的治疗效果、临床相关指标、肛门功能、并发症及复发情况。①治疗效果：患者的临床症状消失，创面修复，肛瘘内外口闭合，未见复发为治愈；患者的临床症状有所好转，开放创面未完全修复，肛瘘内外口未完全闭合，术后出现复发为好转；患者的临床症状未改善或恶化为无效。总有效率=（治愈+好转）例数/总例数×100%。②临床相关指标，包括手术时间、切口愈合及住院时间、视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评分。其中，术后7 d 时采用VAS评分法评估患者的疼痛情况，评分范围0～10 分，评分最高分10 分为难以忍受的剧痛，评分最低分0 分为无痛。③肛门功能：术后3 个月时采用Wexner 评分系统评估患者的肛门功能，评分范围0～20 分，Wexner 评分越高表示患者的肛门功能越差，Wexner评分越低表示患者的肛门功能越好。④并发症及复发情况。统计两组患者的并发症发生情况，并发症包括感染、肛门畸形、肛门失禁。术后随访8 个月，统计两组患者的疾病复发情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者临床疗效的比较

两组患者的治疗总有效比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

表1 两组患者临床疗效的比较[n（%）]

2.2 两组患者临床相关指标及肛门功能的比较

观察组患者的手术时间长于对照组，切口愈合及住院时间短于对照组，VAS 评分及Wexner 评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者临床相关指标及肛门功能的比较（±s）

2.3 两组患者并发症总发生率及复发率的比较

观察组患者的并发症总发生率及复发率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组患者并发症总发生率及复发率的比较[n（%）]

3 讨论

高位CAF 是指肛周有2 个以上的外口或瘘管，主瘘管位于肛门外括约肌深部和耻骨直肠肌以上的肛瘘。高位CAF 内口或瘘管走行复杂，治疗难度较大，术后复发率较高。常规内科治疗高位CAF 仅能减轻患者症状，控制炎症，无法达到根治效果。外科手术仍为治疗高位CAF 的最有效方法，可将感染肛腺完全清除，不切或少切肛门括约肌，从而对肛门的生理功能及肛门解剖形态进行保护。

切开挂线术为治疗肛瘘经典术式，利用橡皮筋持续收缩的弹力作用对挂线组织进行慢性勒割，刺激局部组织产生炎症反应，进而纤维化，以促使断端括约肌与周围组织粘连固定。虽然该术式能够有效治疗肛瘘，但手术创面大、疼痛剧烈、愈合时间长，且挂线会对肛门肌肉群造成持续刺激，引起肛门括约肌损伤。Rojanasakul 等于2007年首先提出LIFT，在明确括约肌间瘘管的前提下经括约肌间隙进入，贴近内括约肌走行，将瘘管剔除、结扎，关闭内口，对外括约肌及括约肌间沟的缺如进行缝合。LIFT 对括约肌损伤小，但LIFT 术式也存在一定的不足，残存坏死组织有潜在造成复发的风险。在LIFT 术式启发下，改良式LIFT 通过在外口行弧形小切口，全程隧道式整条剔除病变瘘管组织，缝扎内口的方式使隧道封闭，并对内口及内口周围炎性组织及肛腺进行处理。改良式LIFT 从正常解剖间隙入路，可减轻对肛门括约肌的损伤，具有切口小、疼痛轻、恢复快等优势。本研究结果显示，两组患者的治疗总有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组患者的手术时间长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。改良式LIFT 与切开挂线术治疗中均将瘘管组织剔除，处理内口，均能够达到治疗目的，但改良式LIFT 治疗高位CAF 时要全程隧道式剔除瘘管，需对局部解剖结构仔细观察，临床医师需要熟练使用器械，以减少对正常肌肉的损伤，手术耗时会有所延长。同时本研究结果显示，观察组患者的切口愈合及住院时间短于对照组，VAS 评分、Wexner 评分低于对照组，并发症总发生率及复发率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。提示与切开挂线术相比，改良式LIFT 具有疼痛轻、切口愈合快及住院时间短等优点，可最大可能地保留括约肌，减轻对肛门功能造成的影响，且并发症发生率及复发率低，临床应用安全可靠。分析原因可能为改良式LIFT 在肛周未进行放射状切开，且并非直接切开或挂线慢性切断，对肛门括约肌损伤小，术后疼痛程度轻，可加快术后皮肤、肌肉修复。同时改良式LIFT 可完整将感染瘘管组织剔除，无残留感染组织，并对内口进行缝扎，肠内污物无法进入，可减少疾病复发。但本研究中仅纳入62 例高位CAF 患者，还有待临床深入分析研究，以进一步证实改良式LIFT 治疗高位CAF 的效果及安全性。

综上所述，切开挂线术与改良式LIFT 在高位CAF 治疗中效果相当，但改良式LIFT 切口愈合快、疼痛轻，可减轻对肛门功能造成的影响，减少并发症的发生，且复发率更低，临床应用安全性高。