多元化综合管控对医院辅助用药合理应用效果评价

刘松霞，张清华，任玉娇，尚秀玲

临沂市人民医院，山东临沂 276003

2015 年6 月《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》中指出：“要重点跟踪监控辅助用药、医院超常使用的药品”[1]。对辅助用药，国内医疗行业对其概念的理解及文献资料中引用的定义多来源于美国国立医学图书馆(PubMed)；2011 年MeSH 中关于辅助用药的解释：有助于增加主要治疗药物的作用或通过影响主要治疗药物的吸收、作用机制、代谢以增强其疗效的药物；或有助于疾病或功能紊乱的预防和治疗的药物，这些药物常用于预防或者治疗肿瘤、肝病及心脑血管等重大疾病的辅助治疗[2]。 如何加强辅助用药监管，近年来全国各省市卫健委均制定不同的制度和规范性文件，要求以合理用药为核心，规范医疗机构用药行为[3]。控制医疗成本，减轻医疗负担，加强药品管理，推进合理用药，成为医院管理工作的重中之重[4]。 该院自2016年7 月开始通过对辅助用药实施多元化综合管理，经过5 年管理探索形成完善的管理体系，在促进医院合理用药方面取得良好成效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

利用该院HIS 系统调取医院2016 年7 月—2020年7 月5 年辅助用药的有关数据， 包括医院药占比、住院患者药占比、门诊患者药占比及住院患者人均辅助用药使用品种数、辅助用药使用合理性等用药信息对其进行收集及统计分析。

1.2 方法

多元化综合管理控制措施具体具体如下：

①制订辅助用药临床应用管理实施方案。当前无论是文献还是书籍，以及国家相关部门，未能规范辅助用药的基本概念，无完善用药目录[5]。 根据国家有关规定，结合医院管理实际，制订该院辅助用药临床应用管理实施方案，包括医院及临床各科室药占比目标值、辅助用药目录、 辅助用药临床使用要求及考核指标和奖惩措施；在全面梳理药品目录库基础上，医院将81 种药物纳入辅助用药并实行动态管理， 同时在HIS 系统中以“F”号标注，以便临床医师开方时识别；后期对辅助用药目录进行动态调整，将90 种辅助用药按A 类（完全辅助作用类、在全院严格控制应用）、B 类（部分治疗作用类、在全院限制应用）进行严格管控。 明确规定同一患者同一住院期间同时使用的辅助用药品种数不得超过1 种。

②开展辅助用药临床合理使用点评。医院药事管理与药物治疗学委员会医嘱（处方）点评工作小组（临床药师）负责全院所有科室辅助用药合理性点评。 医院药师参与处方审核工作在医院药事管理工作中具有重要作用[6]。药师参与审核干预前，需要根据药品的说明书、《临床用药须知》《新编药物学》等中内容，结合卫健委发布的关于处方点评管理规范与该院相应的药物管理及治疗委员会制定的关于辅助用药管理办法中的相关规定，对辅助用药医嘱实施相应的审核与评价[7]。

点评原则： 参照每月临床科室药占比完成情况，依托DRGs 平台，选取完成值/目标值高于100%的所有科室，抽取当月各临床科室住院患者药品费用、药占比明显高于院内相同疾病组的平均药品费用、 药占比的组别，将每组病例按照实际药费/实际花费比值进行排序，抽取相应病历进行医嘱全点评，涵盖重点监控合理用药药品中的F、B 类及普通类药物。

点评依据：主要为药品说明书。 重点对以下内容进行检查： ①无指征用药或超出说明书适应证范围用药；②超剂量用药；③给药频次不当；④溶媒不当；⑤输注浓度不当；⑥疗程不当；⑦有用药禁忌；⑧重复用药；⑨联合应用两种以上辅助用药等情况。点评小组每月将点评结果上报医院质量管理办公室，由质量管理办公室在医院内网公示。

③制定辅助用药点评结果考核管理办法。点评结果除与当月科室绩效考核挂钩外，参照当月不合理用药金额数及不合理用药问题情况，扣责任医师个人同等金额50%绩效。 对每月辅助用药使用金额月排名前10 位的药品进行限量销售或停售。充分发挥医院纪委监察室监督作用，将不合理用药情况纳入行风建设管理，根据不合理使用情况严重程度， 给予科室负责人和医师警告、诫勉谈话、记入医德档案等处理，同时作为绩效发放、评先树优等参考依据。建立临床科室辅助用药点评结果反馈机制，如临床科室对点评结果有异议可向医院质量管理办公室提出申诉， 由质量管理办公室会同医务部、药学部等组织相关专家讨论并得出最终结果。

④加强医护人员配合。责任护士在执行用药医嘱时关注分管患者辅助用药使用的品种， 一旦同一住院患者>1 种，及时与管床医生反馈，根据病情需要及时调整用药形成医护良好的沟通机制。

1.3 观察指标

比较综合管理措施干预前后医院总药占比、住院药占比、门诊药占比、辅助用药占比；患者使用辅助用药品种数；辅助用药合理率等指标。

总药占比=医院年度药品销售金额/医院年度总收入×100.00%。 住院药占比=医院年度住院患者药品销售金额/医院年度住院患者总收入×100.00%。门诊药占比=医院年度门诊患者药品销售金额/医院年度门诊患者总收入×100.00%。 辅助用药占比=医院年度辅助药品销售金额/医院年度药品总销售金额×100.00%。 患者辅助用药品种数：同一患者同一住院期间同时使用辅助用药品种数。 辅助用药合理率=合理使用辅助用药病例数/年度点评病例总数×100.00%。

1.4 统计方法

应用SPSS 19.0 统计学软件分析数据， 计数资料采用频数或率（%）表示，比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 药品各项指标比较

自辅助用药实施多元化综合管理措施以来药占比指标呈正态分布。 与2016 年相比，2020 年医院总药占比、住院患者药占比、门诊患者药占比、辅助用药占比均明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 2016—2020 年药品各项指标比较（%）

2.2 患者人均辅助药品数

住院患者人均使用辅助药品品种数明显下降。自对辅助用药实施多元化综合管理措施以来，住院患者使用辅助用药品种数2020 年度（0.54±0.20）种较2016 年度（2.58±0.63）种显著降低，差异有统计学意义（t=4.131，P＜0.05）。 见表2。

表2 患者人均辅助药品数[（±s），种]

表2 患者人均辅助药品数[（±s），种]

指标患者人均辅助药品数2016 年度2.58±0.63 2017 年度2018 年度0.96±0.23 0.56±0.06 2019 年度 2020 年度0.69±0.11 0.54±0.20

2.3 5 年辅助用药合理性比较

辅助用药使用合理率显著提高。 2016 年共点评病历3 070 份，其中2 171 份辅助用药使用合理，合理率70.71%；2020 年共点评病历11 226 份， 其中10 755 份辅助用药使用合理，合理率98.66%，差异有统计学意义（χ2=3.336，P＜0.001）。 见表3。

表3 5 年辅助用药合理性比较（%）

3 讨论

3.1 多元化综合管理有效减少辅助用药的使用

药占比是指药品收入在医院业务总收入中所占的比例，可间接反映医院整体用药水平，是三级综合医院评审标准中合理用药监测指标之一，也是衡量医院综合管理能力的重要指标一[9]。药占比分析项目中，辅助用药的定义目前尚不统一，但往往具有价格高、用量大的特点[10]，且其适应证广，在国内医院的应用较为普遍[11]，辅助用药的销售金额往往占医院药品销售总金额的30%左右，最高者达到35.46%[12-14]。 干预前，该院辅助用药的销售金额占医院药品销售总金额的比例也达到31.97%，处在一个较高的水平。 经过为期5 年多的综合管理措施的干预，2020 年下降至8.70%， 辅助用药的销售金额和比例均显著下降。正是得益于辅助药品临床使用的有效管理，该院连续5 年的药品销售总额和比例均呈逐年下降趋势。而药费的降低一定程度上也可以减轻医保的支出，节约国家资源，减轻患者的负担。

3.2 多元化综合管理使辅助用药使用合理率显著提高

对辅助用药进行重点监控的主要目的不是为减少某种或某类药品的使用量，而是使医疗机构和医师在选择药品时更加注重使用的合理性，避免疗效不明确药品的滥用[15]。 但在临床实际治疗过程中，往往出现过度使用和不合理使用的情况， 一项来自50 家三甲医院药学专家的调查[16]显示，98%的专家认为所在医疗机构存在辅助用药使用不合理或不规范使用的情况。湘雅医院研究显示，加强医院对辅助用药的检查和管理并形成有效监督，对促进安全、有效、经济、合理用药意义重大[17]。 辅助治疗药物的使用造成的不良后果往往难以评价，在辅助用药管理过程中将提高辅助用药的临床合理使用作为重点，在辅助用药管理前期阶段，该院辅助用药不合理率仍然接近30%， 经过为期5 年的持续管理干预，辅助用药不合理率从2017 年的86.60%提高至2020 年的98.66%，使该院辅助用药在临床的使用日趋合理，提示辅助用药的管理是个长期过程，医疗机构应该建立长期管理机制，持续开展辅助用药使用的监测和不合理用药的干预，真正达到安全、有效、经济的目的。

3.3 建立公示反馈机制，促进辅助用药管理透明合理

目前辅助用药或重点监控药品的概念与范围尚未明确[18]，相关药品的管理在降低药费支出、临床合理用药方面确实有很大的积极作用，但疾病的治疗方案因人而异，某些药品在治疗某些疾病时属于辅助用药，但在治疗另一种疾病时可能是治疗用药。辅助用药目录制定时主要参考药品说明书，但说明书往往滞后，对辅助用药点评结果先在医院内网公示，涉及到的临床科室如有异议，可以在公示期内向医院质量管理办公室提出申诉并提交相关证据材料，由质量管理办公室会同医务部组织相关专家论证，论证结果作为最终结果。 这种沟通和相互理解更促进辅助用药管理的透明和健康发展，成为一项可持续性工作，对辅助用药的管理、临床合理用药起到积极的促进作用。

3.4 辅助用药的管理仍需探索和实践

辅助用药如果应用得当有利于患者疾病的恢复，可以缩短住院时间、降低住院费用；但如果应用不当不但会增加患者发生药品不良反应风险，同时会增加患者的经济负担[18]。 结合我国国情，辅助用药管理将是一项长期的强制性管理措施。但目前辅助用药的管理还存在一些问题，虽然目前很多省市都出台辅助用药管理制度和目录，但各省市医疗机构辅助用药管理制度和目录都不统一，应尽快确定一个公认的辅助用药的目录范围，指导全国医疗机构开展辅助用药规范化管理。 调查显示，合理性评价标准不统一是辅助用药的另一个管理难点[18]，应该组织医学、药学、医院管理等相关方面的专家制定相关疾病统一的辅助用药合理性评价标准，切实指导辅助用药的规范、合理的使用。

综上所述，在新医改形势和国家基本医疗保险政策下，医疗机构应该加强对辅助用药管理模式的探索和实践，建立规范化、统一的辅助用药临床合理使用管理机制，促进临床用药安全、有效、经济。