循证医学结合基于问题的教学法在肺癌临床教学中的应用

汪兵，杨盛荣，朱冰

重庆医科大学附属第二医院胸心外科，重庆 400010

目前，癌症的诊疗已进入精准医学领域，但临床对肺癌仍无特效治疗手段，如何在较短时间内确定最适宜的治疗方案， 提升临床医师对肺癌的综合诊治能力，是临床培养肿瘤医师需要解决的问题[1-2]。这需要培养医生的临床科研思路及临床思维能力，给临床教学提出了较高的要求。传统教学模式以教师传授理论知识及临床操作技能为主， 不利于调动学生的学习积极性及主动性，理论与临床实践的衔接较差[3]。 以证据为教学基础的循证医学教学模式是一种新型教学模式，较适合肺癌这种复杂类型病症的诊疗教学[4]。 在循证医学中联合基于问题的教学法（PBL），能根据肺癌的不同生物学特点选择典型病例，发挥学生的主观能动性及团队协作能，围绕病例资料及相关问题展开讨论， 为患者做出准确医疗决策[5-6]。 该研究选取2020 年10 月—2021 年10 月该院60 名临床医学本科实习生为研究对象， 进一步分析循证医学结合PBL 在肺癌临床教学中的应用效果， 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院心胸外科实习的60 名临床医学本科实习生为研究对象，按不同临床教学方法分为两组，每组30名。 观察组中，男16 名，女14 名；年龄22~24 岁，平均（23.3±0.5）岁。 对照组中，男17 名，女13 名；年龄22~25岁，平均（23.7±0.6）岁。 两组研究对象一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组使用常规教学方法， 以带教老师授课为主，根据教学大纲制订教学计划，老师结合PPT、播放视频、集中授课、查房等形式，讲解肺癌的流行病学、症状表现、诊断要点、治疗措施等，并结合自身的临床治疗经验，指导学生进行临床思维，重点介绍肺癌的诊断及治疗的新方法，学生通过记笔记来记录重点内容；在完成所有教学内容后统一进行理论及临床技能考核。

观察组使用循证医学结合PBL：①提问阶段。 带教老师将学生分为5 人一组，课前指导学生自主学习或组内讨论学习美国国立综合癌症网络临床实践指南（NCCN）中肺癌相关内容。 带教老师选取临床典型肺癌病例，将教学内容融合在病例中，通过引导式提问开展课程，提出相关问题如“患者的临床症状及体征是什么？ ”“患者可能的诊断是什么？ ”“如何进一步检查明确诊断？”“患者有什么病史特点？”等。借助这些问题及病例资料、实验室检查结果等，开展循证医学法教学[7]。 首先详细讲解肺癌的流行病学特征、临床特征、病理分型、诊断方法、临床转归、治疗方法等，在讲解过程中不断提出新的问题引导学生思考，如“非小细胞肺癌的基因检测包括哪些基因？ ”“肺癌相关的血清肿瘤标志物有哪些？ ”。 ②循证阶段。 根据循证医学要求，由教师引导完成小组内学习。 要求学生根据提出的问题，先自行通过图书馆、数据平台等查找循证依据，引导学生对患者进行体格检查、询问病史、评估实验室检查结果等，结合查找到的循证依据，得出自己的诊疗方案。同时，组内讨论评估循证依据的真实性与临床适用性，对老师的提问给出具体解决方案，确保学生提升各项问题的理解及解决能力。 并依据患者肺癌的病理结果、临床分期及病情发展趋势等，制订科学合理的治疗方案。③延伸学习。讲解肺癌相关的治疗新进展，重点讲解肺癌靶向治疗药物的临床疗效及改善预后情况，针对相关药物的疗效及作用机制进行提问，如“EGFR-酪氨酸激酶抑制剂应用方法，药理机制是什么？”“基因突变对肺癌肿瘤行为的影响有哪些？ ”“K-ras、ALK、EGFR 等基因突变的检查方法？ ”等，帮助学生深入思考肺癌的诊断及治疗，引导学生进行文献资料检索，掌握肺癌诊治的新知识和新方法。 最后由组内成员各自阐述自己的结论，由小组长对各学生发言内容进行点评，组内学生可补充总结，组内归纳总结肺癌延伸诊疗要点。 ④总结评价。 完成所有问题的循证学习及讨论总结后，带教老师进行总结性点评，特别指出不足之处，对肺癌病例的临床问题进行针对性操作演示，提出临床解决方案，帮助学生掌握重点教学内容，展开批判性讨论与分析。 之后要求学生完成病例报告，巩固所学病例知识，老师再次强化与总结。 若出现实操机会较少或诊治难度较大的病例， 可设置情景模拟，指导学生进行模拟演练，达到理论和临床实践操作相结合的效果，提高学生的循证思维与解决问题能力，最后由带教老师总结病例循证资料， 点评学生的循证治疗方案，制订科学合理治疗方案，强化各病例知识。

1.3 观察指标

①教学计划完成后，均进行出科考试，由科室带教老师根据教学内容制订考试内容，分为理论考试和临床技能操作考试， 其中临床技能操作考试又分为病历书写、病史采集、体格检查、诊疗方案制订4 项考试内容，每项总分100 分， 由带教老师统一阅卷计算考试成绩。②采用自制教学效果评价量表评估教学效果[7]，内容包括学习主动性、自主学习能力、医患沟通能力、知识理解与记忆、表达能力、临床思维能力、团队协作能力，由学生根据自身学习主观感受进行打分，总分100 分，得分越高，教学效果越好。③统计教学满意率，包括提高学习兴趣、提高临床思维能力、提高处理问题能力、知识掌握更加牢固、教学沟通顺畅性、注重自我价值方面，自制教学满意率调查表， 由学生主观评价对教学模式的认可情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较采用t 检验；计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组考核成绩比较

观察组理论成绩、临床技能操作成绩明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组实习生考核成绩比较[（±s）,分]

表1 两组实习生考核成绩比较[（±s）,分]

组别观察组（n=30）对照组（n=30）t 值P 值理论成绩93.76±3.08 84.58±4.13 9.182＜0.05临床技能操作成绩病历书写 诊疗方案制订病史采集 体格检查92.82±5.19 80.74±4.27 12.084＜0.05 92.31±4.67 83.49±3.85 8.825＜0.05 95.34±3.21 86.90±5.04 8.446＜0.05 93.92±4.25 84.73±4.52 9.193＜0.05

2.2 两组教学效果评分比较

观察组教学效果评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组实习生教学效果评分比较[（±s）,分]

表2 两组实习生教学效果评分比较[（±s）,分]

组别观察组（n=30）对照组（n=30）t 值P 值学习主动性93.83±2.97 86.15±4.30 7.685＜0.05自主学习能力医患沟通能力知识理解与记忆表达能力94.03±2.56 84.62±4.17 9.413＜0.05 92.46±3.61 83.29±4.74 9.170＜0.05 92.98±2.76 85.04±4.49 7.948＜0.05 94.33±3.27 83.72±4.38 10.615＜0.05临床思维能力 团队协作能力93.51±3.49 82.17±4.80 11.347＜0.05 93.75±3.62 80.96±4.87 12.793＜0.05

2.3 两组教学满意率比较

观察组教学满意率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组实习生教学满意率比较[n(%)]

3 讨论

传统肺癌临床教学模式以带教老师的授课为主，是临床教学的主导，更重视学生理论知识的学习和掌握情况，而学生只能被动接受相关知识，在学习过程中失去了自主思考及判断的能力[8]。这种教学形式单一，无法发挥学生的主体地位，理论联系实践的内容较少，学生缺乏临床思维及判断能力，不利于今后走向医生岗位。 现阶段，临床对肺癌的诊疗已从传统蛋白检测、免疫组化、组织活检等手段，逐步发展为基因突变检测、致病基因芯片筛查、外显子测序、代谢组学等多种分子生物学技术，给肺癌临床教学带来了较大挑战[9]。传统教学模式已无法适应肺癌临床教学的需求。

循证医学教学是一种新型教学模式， 以学生为主体，带教老师为辅助，引导学生发挥主观能动性，训练个体思维能力[10]。 循证医学更注重培养学生的循证证据收集和整理能力，能够基于问题进行思考，同时配合PBL，选取不同特点的肺癌病例，以小组形式提出问题、查找循证依据、组内讨论等，提出切实可行的诊疗方案。而带教老师通过提出问题、引导学生解决问题、总结病例等，积极促进学生进行开放性、探索性研究，从而提高自主学习能力，培养临床思维及诊疗理念，将理论知识更好地应用于临床实际病例中[11]。 该研究结果显示，观察组理论成绩明显高于对照组，临床技能操作成绩中，病历书写、病史采集、体格检查、诊疗方案制订的成绩均高于对照组（P＜0.05），充分证明肺癌临床教学中使用循证医学结合PBL 教学模式取得较好的教学成效， 明显提高了学生理论和临床操作技能的掌握程度。

由于肺癌诊疗技术更迭迅速， 循证医学结合PBL教学法更符合肺癌教学需求，能有效培养学生临床思维能力，让学生自主学习检索文献，建立临床病例诊疗思维，能站在医生的角度分析问题，与患者有效沟通，从而提升教学效果[12]。 该研究中，观察组在学习主动性、自主学习能力、医患沟通能力、知识理解与记忆、表达能力、临床思维能力、团队协作能力等教学效果评分上均高于对照组（P＜0.05），也证实了循证医学结合PBL 教学法对肺癌临床教学效果有显著提升作用。

此外， 循证医学结合PBL 教学法结合了循证医学及案例分析教学的优点， 对学生的引导和启发作用更好，利用调动学生的积极性和主动性，丰富了学生的学习途径，学习时间也较为灵活，能够提高教学满意率。该研究中，观察组在提高学习兴趣、提高临床思维能力、提高处理问题能力、知识掌握更加牢固、教学沟通顺畅性、注重自我价值等教学满意率方面明显高于对照组 （P＜0.05）， 充分证明循证医学结合PBL 教学法对提升肺癌临床教学满意率。

综上所述， 循证医学结合PBL 教学法在肺癌临床教学中的应用效果确切， 能提高学生临床综合诊疗能力，提升教学效果及教学满意率，值得推广使用。