“S+N+A”管理模式在临床护理人力管理中的应用效果

白亚芳（河北省沧州市人民医院,河北 沧州 061000）

随着医改政策深入推进和护理技术的快速发展，护理内涵的不断深化，以传统的床护比例法配置护士数量已经不能适应现代医院的发展要求，实行护理人力资源配置模式改革刻不容缓[1-2]。科学精准的护理人力资源配置，事关护理质量和护理效率，事关护士团队凝聚力和战斗力，事关护患关系融洽和谐程度，更事关患者疾病的预后情况，它能使病区护理工作有条不紊，实现合理配置人员和充分利用资源的目的[3]。结合我院新院区（占地400亩）建设项目启动，在护士人力资源投入中，要做到护士的能力与岗位有效匹配，人尽其用[4]。通过探索创新护理人力配置模式，建立“S（Specialist nurse，专科护士）+N（nurse，全科护士）+A（Assistant nurse，助理护士）”护理人力管理模式（以下简称“S+N+A”模式），优化护理人力配置结构，提高护理人力资源使用效率，提升护理专业内涵和临床护理工作质量、患者满意度、护士满意度，降低护理人力支出。现对我院创新护理人力管理模式，实施“S+N+A”护理人力管理模式方案报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院内、外、妇、儿及重症各2个科室作为实施“S+N+A”模式试点科室，采用回顾法进行对比分析。对照组为2020年1月10个试点科室护理人员251名，2020年根据学历、职称等进行医院护理人员配置结构的调整，并进行助理护士招聘补充，实验组为2021年1月10个试点科室护理人员263名。见表1。

表1 两组护理人员在各个科室的分布情况

1.2 调研与沟通 我院近年来年轻护士数量急剧增多，在国家开放二胎政策后，实际在岗工作的护士人数进一步减少。根据本院2019年不在岗护士人数统计结果显示，全年护士请假368人，请假总时间为16700天，按照护士年平均工作234天计算，相当于全院1761名护士中有72人全年不在岗，护理人力资源相对不足显而易见。

各护理单元经常会觉得人手不够，出现要求上级部门增加人力的现象，从而使医院的护理人员的人力成本逐年增加；而医院护理管理面临的另一个实际问题，是护理人员不足和护理人力资源不能充分利用。我院于2013年扩增颐和妇产院区（开放床位403张），2016年12月扩增医专肿瘤院区（开放床位1234张）。近年来，随着医院床位数增加，护理人员招聘人数也随之增加，但各护理单元经常会觉得人手不够，要求上级部门增加人力，如果医院有应急任务，需要从各护理单元抽调人手的时候，各护理单元表现得并不积极，只能依赖行政命令去执行，致使医院护理人力资源运营达不到高效地运转。结合医院新院区建设护理人员的扩增和目前护理人员的现存问题，为了解决护士缺陷、护理工作量大的矛盾，护理部与医院相关职能部门共同研究改革、创新制定“S+N+A”模式，将目前全院护士根据工作年限和工作经历分为全科护士和专科护士，再招纳助理护士，完善护理人力配置结构。

1.3 “S+N+A”护理人力管理模式的构建方法 2021年，我院借助“GTE人力资源模型”创新护理人力管理模式，聚焦人力使用和创造最大化、成本最小化，首次提出“S+N+A”模式，对各科室按照比例配置相应人员，并进行科学化培训、考核及管理。

1.3.1 “S”指经过专门培训的专科护士，科室人员占比为20%-30%，旨在提升专业内涵，创造专业价值，带动专业发展。目前我院专科护士分为三大类，分别为国家级/省级专科护士、市级专科护士、院级专科护士。结合目前我院国家级/省级、市级专科护士专业、数目等，自2020年我院开设了神经、心内、呼吸等院级专科护士培训班，目的是提升各专业专科护士的内涵和占比，优化人力结构和配置，同步形成专科护士外派选拔、认证、使用、考核、绩效五位一体的专科护士规范管理体系，确立了专科护士外派标准，资质认证方法、年度考核内容及达标要求、绩效设置标准等。

1.3.2 “N”指通科护士或全科护士，科室人员占比为30%-40%。医院逐渐实行“全院一张床”管理模式，能解决患者“看病难、住院难”的问题。

1.3.2.1 全科护士培训 护理部通过加强护士的全科培训，提升护士的应变能力和技术操作水平，理论培训内容包括通科和专科两部分，通科内容由护理部主任、科护士长拟定，内容包括医院规章制度、护理核心制度、基础护理、护理文书书写规范、护士礼仪及行为规范、护理工作流程等。专科内容由各专业护士长根据专业特点参与讨论确定，内容包括危急重症临床处理与评估、专科护理操作、急救理论与技能、个案护理、并发症处理及预防，把MEWS与SBAR理论模式应用于临床、及时观察病情、与医生有效沟通、早期识别潜在危重患者等作为重点。技能培训方面，要求护士掌握各专科特殊性及常用的技能操作，以保证护理质量和护理安全。培训方法采取学科互动学习的方法，通过护理业务查房、疑难病例讨论、医护一体化查房、经典疾病案例分析、护理会诊等加深对各种疾病的认识，强调单学科岗位到多学科岗位培训，理论与实践有效结合[5]。科室采取不定时临床技能抽考，定时理论考核，保证考核率和合格率均为100%。

1.3.2.2 全科护士调配 护理部通过HIS系统中护理管理模块，建立“中央操控台”，实时监测全院各专业、各科室人力资源配比和调控数据，全面掌握护理人员动态情况，根据工作量测算护理工时数，实现全院护理人员盘活和动态调配。针对护士集中生育导致的护理人力资源相对不足情况，护理部特别设置了“爱心”护士流动岗，承担孕晚期及哺乳期护士的置换，这部分岗位工作负荷较轻，不需值夜班，如门诊、消毒供应中心等[6]。

1.3.3 “A”指助理护士，科室人员占比为30%-40%，协助护士完成基础护理和服务保障等工作，让其有更多的时间和精力关注患者的需求，做好患者安全管理、护患沟通及人文关怀等工作，优化服务质量，保障医疗安全，按照整体规划，护理部下设助理护士管理办公室，对助理护士的聘任、培训、使用管理（岗位职责、岗位考评、工作评价等）进行统筹管理。

1.4 “S+N+A”护理人力管理模式的实施评价 评价指标包括患者满意度、护士满意度、临床护理质量、护理人力总成本。患者满意度应用患者满意度评分量表，于出院前3天根据本院自制患者满意度调查量表对两组患者进行统计调查，采用百分制，大于等于60分为满意，低于60分为不满意；护士执业环境测评使用国家护理质量数据平台护士执业环境测评量表，该量表包括39个条目，每个条目分值为0-100分，0分表示非常不同意，100分表示非常同意，分数越高表示执业环境越好[7]。临床护理质量评价采用百分率制，大于等于80%为达标，小于80%为不达标。护理人力总成本为所有护理人员的人力成本支出。

1.5 统计学处理 采用SPSS22.0统计软件包进行数据分析，计数资料采用频数、率进行描述，计量资料采用±s表示，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实施“S+N+A”模式前后试点科室患者一般资料比较 实施“S+N+A”模式前（2020年1月）和实施“S+N+A”模式后（2021年1月），患者性别、年龄、急性生理学和患者自理能力（ADL）评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 “S+N+A”模式前后试点科室患者一般资料比较

2.2 实施“S+N+A”模式前后患者满意度和护士满意度评价 见表3。

表3 患者及护士满意度比较(±s,分)

表3 患者及护士满意度比较(±s,分)

组别 患者满意度评分（n=100） 护士满意度评分（n=100）对照组 90.69±3.33 85.07±5.02实验组 96.45±2.11 93.43±4.28 t 8.0003 6.949 P＜0.0001 ＜0.0001

2.3 实施“S+N+A”模式前后临床护理质量评价 见表4。

表4 临床护理质量评价比较(±s)

表4 临床护理质量评价比较(±s)

项目 实施前（n=100） 实施后（n=100） χ2 P基础护理合格率 96 98 0.687 0.407技术操作合格率 92 94 0.307 0.579护理文书合格率 86 95 4.711 0.030危重患者合格率 79 95 11.317 0.001急救物品合格率 84 93 3.979 0.046常规设备合格率 87 94 2.850 0.091康复指导合格率 90 97 4.031 0.045健康教育合格率 88 98 7.680 0.006跌倒/坠床风险因素评估率 91 98 4.714 0.030压疮风险评估率 89 97 4.916 0.027出院患者随访率 79 96 13.211 0.000

2.4 实施“S+N+A”模式前后护理人力总成本评价 见表5。

表5 护理人力总成本比较(万元)

3 讨论

“S+N+A”护理人力模式的构建，在一定程度上缓解了护理人员人力资源不足的问题[8]，在不降低护理质量、不减少直接护理时间的前提下，探寻节约人力、时间等成本的解决途径，提高工作效益，是护理管理者关注的重点。本研究中，对专科护士进行五位一体的全流程闭环管理，提升专业内涵，对全科护士进行“全院一张床”管理模式的灵活调配，使我院有限的医疗资源得到充分的利用，同时使每个护理单元的护士可以服务所有患者，而不是只服务一种病症。对有资质的助理护士经过规范化培训后承担生活护理及基础护理等职责，减轻了其他护士的照护负担及精神压力，还给患者更多的时间及精力，保障护理质量及患者安全。

3.1 改善护理质量，提高患者满意度 郭燕红[9]认为，临床护士人力配置与护理质量密切相关。李晓翠[10]指出，合理的护理人力资源配置是保证临床护理工作保质保量完成的基础，有助于更好地服务于患者，改善护患关系，提高患者对护理服务的满意度。本研究中，专科护士注重专业内涵的延展和提升，保障患者的高水平专科护理落实，全科护士注重患者通科类护理的落实，助理护士则在专科和全科护士指导下完成基础护理和生活护理，保证患者360°护理工作的全面、高效落实，提高患者满意度。

3.2 优化护理岗位分工，提高责任护士满意度 长期以来，我国大部分医院对护理人员岗位管理扁平化，导致护理人员职业认同感和满意度低，不利于护理质量持续改进[11-12]。有研究表明，当护士工作负荷增大时，病情观察、操作技术的质量等明显受限[13]。本研究中，专科护士带领全科护士为患者提供高、精、尖的专科护理服务，助理护士承担基础护理和一部分辅助性工作，责任护士有更多的时间观察患者病情，满足患者个性化需求。同时，有利于护士分区管理的实施，细化专科、全科和助理护士岗位职责与任职要求，充分发挥护士能力，体现护士自我价值，提高护士满意度。

3.3 突出岗位管理，提高助理护士工作满意度及职业认同感 助理护士也是护理岗位中重要的组成部分，建议给予助理护士充分待遇及劳动保障，提高绩效奖励，享受节假日相关福利，提高助理护士自我职业认同感和工作积极性。助理护士的设置，既满足了优质的以患者为中心的舒适化护理[14]，也有助于自身快速提高转为临床护士的岗位胜任力，尽快适应临床护理工作。同时，护士和助理护士之间的协作对于实现全面和高质量的护理至关重要[15]。助理护士应学会如何与患者、医生、家属之间有效沟通和团队协作能力，以及应对和处理问题的能力，护理管理者也应当适时引导，淡化身份差异，突出岗位管理，强化团队合作意识。要求助理护士参与科室专科培训、业务学习、疑难病例讨论、死亡病例讨论中，熟悉科室常见疾病护理及处理过程，提高专科知识，更快地适应临床护士角色；鼓励助理护士利用业余时间学习巩固护理相关知识，为更快适应护士新角色奠定基础。对于考核成绩优异的助理护士给予推荐参加本院注册护士招聘的机会。

3.4 专科护士全流程闭环管理，提升专科护理内涵 建立专科护士外派选拔、认证、使用、考核、绩效五位一体的专科护士规范管理体系，对专科护士进行全流程闭环管理，可促进其专业能力的持续更新和角色发展，保持专科护士队伍的专业优良性和持续竞争力，对规范专科护士的执业行为及加强后续监管具有重要意义。

3.5 基于HIS工时的护理人力配置高效盘活人力资源 目前，医院各病区间护士工作强度差别大，不能最有效、合理利用现有护理人力资源，影响临床护理工作高效、安全、有序开展，这种情况在大型医院尤为突出[16]。通常以床护比、护患比、经验、护士长意愿配备护士人力，不能科学有效均衡，护士感觉不公平、满意度低下，而工作量大的病区护士工作强度大，不能及时满足患者需求，影响患者满意度。依据HIS护理工时进行针对性的护理人力配置及动态调配，均衡分配护理人力，缩小各病区间护理人员工作强度差别，分派给每例患者的护理时数达到最大化，使其需求得到满足。同时，病区内各时段的人力配置是基于HIS护理工时，科学、准确、透明，临床护士承担的工作相对均衡，工作量大的病区护士相对多，护士工作状态良好。

3.6 护理人力资源配置需充分利用绩效杠杆 绩效管理作为现代医院管理的主要手段，在护理人力资源管理中发挥着举足轻重的作用[17]。在医院众多护理岗位中，工作强度、职业风险、工作环境等截然不同，通过绩效分配的合理调整，可以平衡不同岗位的差异，实现多劳多得，营造公平的执业环境，有效地稳定护士队伍[18]。在本模式实施过程中，通过对专科护士绩效的发放、全科护士特殊岗位津贴的补充和助理护士的招聘，使护理人员有更加积极的心态接受人力结构的调整，确保全院护士人均绩效水平高于改革前，让改革得到广大护士的支持，以此推进各项工作顺利开展。

综上所述，本研究在创新护理“S+N+A”人力结构模式下，对护理人员进行结构化、信息化和精细化三位一体管理对提升护理质量、患者及家属满意度、护士满意度和降低护理人力支出有较好的效果，并能有效减轻专业照护人员负担，为临床护理质量的提升提供可选方案。但是由于干预时间和实施地点的限制，未能进行多方的验证，因此本研究也存在一定的局限性。期待未来针对此模式能在临床中开展更多的实际调查，为完善临床照护体系提供参考。