对比静脉联合局部氨甲环酸注射与单纯静脉注射对胫骨内侧高位截骨术后患者失血量以及炎性因子的影响

刘汉涛,余东洋,赵良虎（攀枝花学院附属医院,四川 攀枝花 617000）

胫骨内侧高位截骨术（HTO）是一种通过截骨矫形将过度的内侧间室应力转移至外侧间室，矫正偏移的机械轴，从而达到延缓KOA进展的目的[1-2]。随着保膝理念的渐入人心，HTO在治疗以内侧间室受累为主的KOA患者中的应用也越来越广泛。但也存在术中和术后出血、切口延迟愈合、术后血栓形成等风险[3-4]。氨甲环酸是在关节置换领域应用很广的抗纤溶蛋白溶解药物，其可有效降低关节置换围手术期出血量以及血栓形成[5-7]。然而氨甲环酸在HTO中应用以及何种方式应用的文章目前较少报道。因此，本文拟探讨静脉联合局部浸润注射氨甲环酸与单纯静脉氨甲环酸注射对行胫骨内侧高位截骨术（HTO）患者术后出血量以及炎性因子表达的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本文研究对象为2017年1月-2020年3月因单纯内侧间室KOA于我院行HTO的90例患者，使用随机数字表法将患者随机分为两组，每组45例。治疗组在术中使用静脉联合局部浸润注射氨甲环酸，对照组仅予以单纯静脉注射。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①患者症状、术前体征、影像学资料符合内侧间室KOA诊断，并符合HTO手术适应证；②膝关节外侧间室及髌股关节无明显退行性变；③签署知情同意书，配合医嘱及康复锻炼，且术后随访时间≥6个月。排除标准：①随访资料不完整者；②不适合氨甲环酸应用者；③术前存在贫血者，即男性Hb＜120g/L，女性Hb＜110g/L；④既往存在血栓病史者；⑤患有精神疾病者。

1.3 手术方法 所有患者均由同一高级职称主刀医师完成。所有患者术前均拍摄双下肢全长位片以明确患者术中拟矫正角度。麻醉后将患者置于仰卧位，绑缚止血带后进行消毒、铺巾。在距关节表面1cm处的胫骨近端部分做一长约5-8cm的短弧形切口，暴露鹅足腱和内侧副韧带的浅表层，并进行骨膜下剥离。C臂机透视下于胫骨关节表面下方约5cm处打入两根克氏针，克氏

针远端离胫骨外侧关节面约1cm处。测量导针深度并沿克氏针进行截骨。根据术前计划使用撑开器逐渐打开角度，C臂机透视下确认力线满意后使用锁定板固定。如果内翻畸形的矫正角度太大（＞10°）或者撑开距离太大（大于14mm），则于撑开处放入同种异体骨或自体骨以促进截骨愈合，避免骨不连。冲洗切口后，在截骨部位周围放置引流管，将切口逐层缝合，弹性绷带加压包扎。患者麻醉苏醒后即告知患者行踝泵锻炼；术后24小时开始股四头肌肌力训练；术后48h后拆除引流，在家属配合下可进行逐步离床非负重活动以及膝关节活动度训练；术后6周视骨折愈合情况开始逐步负重活动。

1.4 氨甲环酸应用方式 治疗组患者在应用止血带之前静脉注射含氨甲环酸的生理盐水（每100mL生理盐水含1g的氨甲环酸），术中冲洗伤口使用含氨甲环酸的生理盐水进行冲洗，并在缝合切口后通过引流管注入20mL含2g氨甲环酸的盐水。对照组仅在术中予以静脉注射含氨甲环酸的生理盐水（每100mL生理盐水含1g的氨甲环酸）。

1.5 观察指标 ①观察并记录两组患者术后引流量，计算总失血量[总失血量=术前血容量（术前红细胞压积-术后红细胞压积）+输血量]；②观察并记录两组患者术前术后血红蛋白差值（即术前血红蛋白值-术后血红蛋白值）及血清中凝血酶原时间（PT）、部分凝血酶原时间（APTT）及血清D-二聚体表达水平；③观察并记录两组患者术后并发症发生情况。

1.6 炎性因子检测 使用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测患者术前12h、术后48h以及术后1周和2周血清中白介素（IL）-6、肿瘤坏死因子（TNF）-α的表达变化。IL-6及TNF-α的ELISA检测试剂盒均买自中国江苏酶标生物科技有限公司，所有操作均严格按照说明书操作。

1.7 统计学方法 使用SPSS19.0软件统计分析文章内数据，计量资料使用均数±标准差(x±s)表示，计数资料使用例数表示。组间比较采用两独立样本t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 本次研究共收集2017年1月-2020年3月因内侧间室KOA于我院行HTO治疗的患者90例，其中治疗组中男性21例，女性24例；对照组中男性19例，女性26例。两组患者一般资料详见表1，治疗组平均年龄（56.33±8.52）岁，对照组平均（58.72±7.94）岁，术前两组患者年龄、BMI、血红蛋白（HB）、PT、APTT、D-二聚体、IL-6、TNF-α表达均无明显统计学差异（P＞0.05）。

表1 两组患者一般情况(±s)

表1 两组患者一般情况(±s)

项目 治疗组 对照组 P患者(n) 45 45 -男/女 21/24 19/26 0.542年龄(年) 56.33±8.52 58.72±7.94 0.891 BMI(kg/m2) 24.81±4.39 26.09±5.23 0.785术前HB(g/L) 139.36±12.85 137.74±11.24 0.598术前PT(S) 11.32±0.58 11.16±0.62 0.816术前APTT(S) 32.61±3.96 31.54±3.28 0.339术前D-二聚体(ng/mL) 0.16±0.12 0.16±0.13 0.398术前IL-6(pg/mL) 3.68±1.22 3.94±1.35 0.625术前TNF-α(pg/mL) 2.43±1.70 2.67±1.39 0.542

2.2 两组患者术后引流量和总失血量对比 治疗组平均术后48h引流量为（119.33±37.58）ml，对照组则为（156.47±49.62）ml，治疗组显著低于对照组（P=0.023）。在术后48h总失血量上，治疗组患者的总失血量（430.24±308.29）ml显著低于对照组的（630.92±217.38）ml，差异具有统计学意义（P=0.036）。

2.3 两组患者血液学指标变化 如表2所示，治疗组患者术前-术后48h血红蛋白差值为（15.58±6.62）g/L，显著低于对照组（22.35±9.17）g/L，差异具有统计学以及（P=0.019）。此外，治疗组患者术后48h PT、APTT以及D-二聚体均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患者术后48h血液学指标表达变化(±s)

表2 两组患者术后48h血液学指标表达变化(±s)

D-二聚体(ng/mL)治疗组 45 15.58±6.62 11.46±0.92 34.26±0.51 582.64±42.71对照组 45 22.35±9.17 12.53±1.04 41.92±1.14 768.35±59.63 P - 0.019 0.042 0.027 0.038组别 n 血红蛋白差值(g/L)PT(S)APTT(S)

2.4 两组患者血清中炎性因子表达变化 如表3所示，治疗组术后48h血清中IL-6、TNF-α的表达量显著低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；而在术后1周和2周时，两组间IL-6、TNF-α的表达量无显著差异（P＞0.05）。

表3 两组患者血清中炎性因子表达变化(±s,pg/ml)

表3 两组患者血清中炎性因子表达变化(±s,pg/ml)

组别 n IL-6 TNF-α术后48h 术后1周 术后2周 术后48h 术后1周 术后2周治疗组 45 48.33±21.45 78.58±9.25对照组 45 69.23±28.91 24.68±13.25 9.86±8.31 127.61±31.84 90.08±22.71 80.03±8.79 P- 0.015 0.238 0.471 0.009 0.062 0.386 26.37±12.80 10.69±7.22 168.52±46.48 95.29±17.64

2.5 两组并发症比较 两组患者术后所有伤口均愈合良好，无感染、延迟愈合、内固定松动或者断裂等不良事件发生。治疗组1例患者出现局部感觉异常，予以甲钴铵治疗后好转；治疗组无输血病例、无深静脉血栓形成患者。对照组出现2例深静脉血栓患者、1例局部感觉异常、1例术后关节僵硬，予以抗凝、营养神经以及功能锻炼等对症治疗后均好转。治疗组并发症发生率（2.22%）显著低于对照组（8.88%）。

3 讨论

膝关节骨性关节炎（KOA）以持续疼痛，关节僵硬、肿胀为主要特征[8]。全膝关节置换术（TKA）被认为是治疗终末期骨关节炎的金方法，但是TKA在治疗KOA方面仍然存在翻修、感染、创伤大以及预后不满意等问题，尤其是对于年轻患者[9]。因此，如何延缓KOA进程，避免早中期KOA患者过早行TKA，一直是骨科医师研究的重点。HTO可以有效通过截骨将力线转移至外侧间室，减轻内侧间室应力，纠正机械轴畸形，从而达到延缓KOA进程的疗效[10]。

然而，HTO仍存在一些并发症，如血肿、血栓、术后关节僵硬、神经感觉异常等，影响其疗效。氨甲环酸可有效增加纤维蛋白凝块的稳定性，从而实现止血、降低手术失血量[11]。但是很少有文章报道氨甲环酸在HTO治疗内侧间室KOA中应用的影响。本文研究结果显示治疗组患者术后48h引流量和总失血量均显著低于对照组；在血液学指标上，治疗组术前-术后48h血红蛋白差值，术后48hPT、APTT以及D-二聚体也均较对照组低，且治疗组并发症发生率（2.22%）显著低于对照组（8.88%）。可能原因是氨甲环酸不导致新纤维蛋白形成，因此不增加血栓并发症的风险。

炎性因子在KOA发生发展过程中起着重要作用[12]。IL-6广泛参与多种生物过程如炎症、免疫反应、造血和癌症等。TNF-α可刺激软骨降解因子MMPs以及聚蛋白多糖酶（ADAMTS）的表达，加速软骨退变。本研究结果显示在术后48h，治疗组血清中IL-6、TNF-α显著低于对照组，而在术后1周和2周，两组间无明显差异，提示静脉联合局部浸润注射氨甲环酸能更快地减轻患者术后炎症反应，促进早期康复。可能原因是氨甲环酸阻止或减少引起血管渗透性增强、变态反应的激肽及其他活性肽的出现，达到抗炎作用。

综上所述，HTO患者在围手术期予以静脉联合局部浸润注射氨甲环酸可以有效减少总失血量，减少静脉血栓形成，减轻术后炎症反应，降低并发症发生率，促进患者早期进行功能康复，恢复患膝功能。