布-加综合征人工血管转流术后吻合口狭窄再处理分析

侯国峰，卞 策，郭 巍，李 蓉，朱广昌

1 河北燕达医院血管外科，河北 廊坊 065201

2 火箭军特色医学中心血管外科，北京 100088

布-加综合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）是由各种原因引起的肝静脉或其开口上方下腔静脉部分或完全梗阻引起血液回流障碍，导致淤血性门静脉或腔静脉高压证候群[1]。本病较为少见，极易漏诊和误诊，治疗较为复杂，手术方式较多，术后并发症也较多。本研究将火箭军特色医学中心2016—2020年期间收治的9例BCS患者人工血管转流术后吻合口再狭窄行介入球囊扩张和开腹吻合口增生内膜剥脱成型进行比较，以期为临床研究提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016—2020年火箭军特色医学中心收治的BCS患者的临床资料。纳入标准：明确门静脉高压患者。排除标准：原发性心、肾疾病及肿瘤所致腹腔积液。根据纳入与排除标准，最终纳入9例BCS患者，其中男性6例，女性3例；年龄27~42岁，平均（38±10.2）岁；病程4~10年，平均（6.8±3.1）年。患者入院时均存在不同程度的门静脉高压，腹壁静脉曲张7例，胸腹壁静脉曲张1例，肝脾肿大4例，腹腔积液7例，胸腔积液和腹腔积液2例，其中大量胸腔积液1例，平卧呼吸困难1例，下肢色素沉着2例，既往有肝炎病史1例，肝硬化病史5例。胃镜明确胃底食管静脉曲张6例，其中轻度4例，中度2例。患者均经腹部血管彩色多普勒超声及计算机断层扫描静脉成像（computer tomography venography，CTV）检查，其中人工血管血栓3例，肠系膜上静脉人工血管合并人工血管颈内静脉吻合口狭窄1例，肠系膜静脉人工血管吻合口狭窄8例。腹部血管超声检查：9例患者吻合口肠系膜上静脉端流速20~50 cm/s，4例患者吻合端人工血管流速90~130 cm/s，2例患者吻合端人工血管流速130~210 cm/s。狭窄情况：6例狭窄率50%~75%，3例狭窄率＞75%。低蛋白血症6例，其中重度3例，白蛋白为12~15 g/L；中度2例，白蛋白为20~25 g/L；轻度1例，白蛋白为30 g/L。肝功能Child分级A级6例，B级2例，C级1例。根据治疗方法的不同分为介入组（n＝6）和手术组（n＝3）。

1.2 治疗方法

（1）介入组中5例行单纯经皮血管腔内成型术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA），其中3例肠腔人工血管转流术，单纯PTA球囊扩张肠系膜吻合口1次；2例肠腔人工血管转流术间隔1.0、1.5年2次PTA球囊扩张肠系膜静脉吻合口，另外1例为肠腔人工血管转流术后人工血管不完全血栓，溶栓后PTA球囊扩张肠系膜吻合口。（2）手术组中1例肠颈人工血管转流术后人工血管血栓，开腹人工血管切开取栓。其他2例PTA球囊扩张后效果欠佳后行开放手术，其中1例为肠房人工血管转流PTA球囊扩张术肠系膜上静脉吻合口2次（间隔1年）后人工血管血栓，开腹人工血管切开取栓；1例为肠腔人工血管转流PTA球囊扩张术肠系膜吻合口2次（间隔1年半）后人工血管血栓，开腹行人工血管切开取栓。所有患者均术中给予利尿剂、术后给予西地兰预防心力衰竭。

1.2.1 介入治疗

介入组患者中，5例应用Seldinger技术穿刺股静脉，将猪尾巴导管在肾静脉水平以上行正位及右前斜45°连接高压注射器，设定参数：压力500 kPa，流量25 ml，流速20 ml/s，造影示人工血管与下腔静脉吻合口。在0.035泥鳅导丝导引下将5 F造影导管经人工血管跟进至肠系膜上静脉人工血管吻合口造影，明确狭窄口大小、位置以及人工血管内有无血栓情况。1例患者人工血管肠系膜吻合口处人工血管局限性不全附壁血栓，因为血栓量较小，先给予猪尾导管留置吻合口处溶栓，每天应用尿激酶50万单位，2 d后造影血栓消失，无肺栓塞症状发生。1例患者经颈静脉穿刺在0.035泥鳅导丝导引下将5 F MPA通过右心房经过人工血管进入肠系膜上静脉造影。6例患者均将导丝通过吻合口进入门静脉，沿导丝跟进猪尾导管至门静脉造影了解门静脉情况，其中3例患者门静脉造影示胃左静脉明显曲张，应用眼镜蛇导管选胃左静脉，多枚弹簧圈（COOK MWCE-35-15-15、MWCE-35-10-10、MWCE-35-5-5，购自美国库克公司）栓塞曲张静脉，栓塞后造影曲张静脉消失。患者均在导丝导引下将外周球囊扩张导管（8 mm×40 mm BIOTRONIK，购自瑞士百多力公司）置于狭窄段应用充盈压力泵系统行球囊扩张，一般反复扩张2次，每次2 min，以达到扩张成型的目的，PTA球囊扩张间隔时间平均（3.4±1.3）个月。扩张完成后给予西地兰0.2 mg，呋塞米20 mg静脉推注，以减少心力衰竭发生。

1.2.2 手术治疗

手术组患者中，1例为肠房转流术后1年，吻合口狭窄球囊扩张后发生人工血管血栓，1例为肠腔转流术后1年吻合口狭窄，先后扩张2次后再次以人工血管血栓入院，1例为肠颈人工血管转流术后半年人工血管血栓直接入院。3例患者在腹部CTV及数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下明确狭窄部位均有肠系膜人工血管吻合口，另外肠颈转流患者颈内静脉与人工血管吻合口也存在狭窄。于全身麻醉下行开腹探查，分离肠系膜上静脉区域人工血管，其中1例患者同时分离颈内静脉与人工血管吻合口。于肠系膜人工血管吻合口上方2 cm处，横行切开人工血管，不完全离断，可见管腔内大量陈旧激化褐黄色混合血栓未见血流，2例患者用7 F双腔取栓导管，分别取出腔静脉端和右心房端人工血管内血栓及部分人工血管附壁内膜，均获得良好喷血，给予中弯钳夹闭人工血管。探查肠系膜端吻合口，可见3例患者肠系膜人工血管吻合口均严重内膜增生，其中1例基本闭塞。应用双球囊技术（2个4 F取栓导管至吻合口分别插向肠系膜远近两端），给予适当压力阻断肠系膜静脉血流，应用中弯钳酌情清除增生内膜后，精细修剪毛糙内膜及吻合口。撤出双球囊，均获得良好喷血，再次夹闭人工血管。其中1例吻合口边缘少量喷血给予吸收性明胶海绵及干纱布压迫10 min出血停止。肠腔及肠房患者应用CV-5缝合人工血管后，在夹闭吻合区域注入肝素盐水后松中弯钳，以减少气栓发生。肠颈转流患者同期在颈内静脉人工血管口上方2 cm处切开人工血管，先用7 F双腔取栓导管，逆向伸入人工血管内至肠系膜人工血管切开处，完整取出混合血栓。夹闭颈内静脉端人工血管后应用CV-5缝合肠系膜端切开人工血管。再应用7 F取栓导管阻断颈内静脉，中钳清除吻合口增生内膜，拔除球囊获得良好反血，再次阻断人工血管，缝合人工血管切口后开放血流。3例患者在开通血流后给予西地兰0.4 mg，呋塞米20 mg静脉推注，以减少心力衰竭发生。

1.3 观察指标及随访

术后随访6~36个月，观察患者的肝功能、腹围变化情况等。术后每半年复查1次，术后1年后每年复查1次，根据病情变化情况随时复查。

1.4 统计学方法

应用SPSS 24.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 门静脉压力、腹围、白蛋白的比较

介入组患者门静脉压力下降（11.7±3.1）cmH2O（1 cmH2O＝0.098 kPa），手术组患者门静脉压力下降（14.2±1.8）cmH2O；术后两组患者腹围均较术前减少，介入组患者腹围平均减少（8.2±0.8）cm，开放组患者腹围平均减少（9.3±3.1）cm。治疗前后，两组患者门静脉压力、腹围、白蛋白比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 治疗前后两组患者门静脉压力、腹围、白蛋白的比较（）

表1 治疗前后两组患者门静脉压力、腹围、白蛋白的比较（）

指标 时间介入组（n＝6）手术组（n＝3）门静脉压力（cmH2O） 术前 35.6±5.5 35.8±4.5术后 24.0±2.6 21.7±5.6腹围（cm） 术前 97.3±7.0 97.8±7.5术后 88.0±10.0 89.7±7.7白蛋白（g/L） 术前 24.0±11.0 25.2±10.0术后 33.7±2.1 34.5±1.9

2.2 随访情况

介入组患者肝功能好转4例，手术组患者肝功能好转2例。术中1例患者吻合口少量渗血，靶血管阻断后CV-5（美国戈尔）缝合线修复后，压迫止血成功。两组患者均无肝性脑病发生，术后所有患者肝脾均不同程度缩小，胸腹壁静脉曲张不同程度减轻，腹腔积液逐渐吸收。术中、术后，两组患者均未发生肺栓塞、心力衰竭。9例患者基本生活可以自理，介入组2例患者和开放组1例患者仍需小剂量口服利尿剂维持（呋塞米10 mg，每天2次或每天3次），其中介入组1例患者腹腔积液消除不明显。

3 讨论

BCS目前是一种少见病，多发生于东亚（如中国）和南非等，欧洲少见[1]。在中国，其主要集中在黄河和淮河中下游区一带，其发病率在江苏省、山东省、河南省、安徽省交界地区高达10/10万[2]。近年来，研究结果显示，BCS发生率呈上升趋势，男性多于女性，性别构成比（男∶女）约为2∶1，地域、发病特点及致病因素方面也存在着差异[3]。中国及其他亚洲国家以膜性梗阻为主[4]，而西方国家主要以肝静脉及下腔静脉隔膜性阻塞为主[5]。根据梗阻的部位及范围不同，临床表现也不同，单纯肝静脉梗阻主要表现为门静脉高压，顽固性腹腔积液，甚至胸腔积液；低蛋白血症，电解质紊乱，恶病质，少尿；严重者进行性消瘦，四肢骨瘦如柴，腹部膨隆，呈“蜘蛛人”样特征；肝脾肿大，脾功能亢进、食管静脉曲张，严重者消化道出血、便血，晚期出现肝损害、肝性脑病、肝肾综合征、肝肺综合征，甚至死亡。下腔静脉梗阻主要表现为下腔静脉高压，主要为胸腹壁静脉曲张，以腹部及腰背部多见，血流方向向上，可以伴下肢静脉曲张，严重者下肢色素沉着、溃疡。目前BCS病因不明，主要有先天性遗传因素、后天获得性因素及其他外部因素3大类[6]。

BCS的治疗主要以降低门静脉压力，减少腹腔积液，降低消化道出血风险，提高生活质量为目的，治疗方法较多，包括内科保守治疗、外科手术及介入治疗，其中经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPSS）逐渐成为当今主流[7]，但TIPSS对于碘过敏、门静脉海绵样变性、门静脉肝内纤细主干裸露肝外、TIPSS多次治疗效果不佳的患者具有局限性，此时手术治疗仍为不可替代的一种方式[8]。外科手术治疗的方式很多，包括根治性手术、分流性手术（如脾肾分流）、转流性手术[如肠系膜下腔静脉人工血管转流术、肠系膜右心房（心耳）人工血管转流术、肠系膜静脉-下腔静脉-右心房人工血管转流术、肠系膜上静脉与颈内静脉人工血管转流术]。

本研究发现BCS术后远期吻合口狭窄内膜增生是必然的，虽然根据患者的具体情况选择不同的手术方式，但是在诸多人工血管转流性手术方式中，肠系膜上静脉和人工血管的吻合通路是必备的。与此同时，术后吻合口狭窄内膜增生的问题也随之而来，分析原因：（1）自身血管条件。正常肠系膜上静脉外科干长1.4~8.5 cm，平均3.8 cm，管腔正常直径平均（1.22±0.23）cm，外科干过短（＜2 cm）或直径＜5 mm行人工血管吻合术后吻合口远期狭窄率较高[9]。外科干过短，吻合口前脚容易受到胰腺颈部压迫远期吻合口狭窄血栓风险高。外科干直径过小，与人工血管吻合后血流动力学兼容性匹配度差，造成自体血管周径过小，血流速度减缓，局部涡流形成，刺激吻合口内膜纤维化[10]，同样，远期吻合口狭窄血栓风险较高，所以在血管吻合前要仔细地对靶血管条件做一个全面评估。（2）操作方面。部分BCS患者后腹膜水肿较重，分离肠系膜上静脉较为困难，尤其外科干短的患者，加之肠系膜上静脉周围曲张静脉较多，部分医师为了方便，将人工血管吻合至肠系膜上静脉分支血管，远期会造成流量性吻合口狭窄，部分患者继发血栓形成。所以尽量吻合外科干，但是后腹膜水肿严重、淋巴管严重扩张，曲张静脉较多的患者，在显露肠系膜上静脉外科干时较为困难，易损伤肠系膜根部丰富的淋巴管，致术后淋巴漏，故手术过程中一定要精细、耐心，每分离一块组织，均先钳夹、结扎，再予切断，不仅可以清晰暴露解剖位置，还可以降低术后淋巴瘘和乳糜腹的发生风险[11]。另外，部分患者在手术分离肠系膜上静脉外科干或阻断钳侧壁阻断外科干时损伤胰腺被膜，造成微量胰液刺激吻合口，远期刺激性内膜增生[12]；对于外科干较短的患者，分离外科干胰颈区域建议用无创直角钳，轻轻分离胰颈下缘，必要时胰腺在此区域套保护带牵拉，因为此区域其实是无血管区。其次吻合口过小也是术后吻合口狭窄的一个重要因素，人工血管与自体血管吻合口直径以1.2 cm左右为宜，尽量保持无张力条件下吻合，以免刺激吻合口内皮细胞及纤维结缔组织过度增生，形成吻合口张力性狭窄[13]。使用人工血管尽量使用带外支撑环的人工血管[14]，如目前市面的聚四氟乙烯带外支撑环人工血管。BCS患者多伴有大量腹腔积液，腹腔压力很高，分流术后腹腔积液虽有减少，但是消除程度多少不一，综合因素影响较多，如蛋白梯度、血浆蛋白浓度、门静脉压力、肝功能情况、自体免疫因素等。一般患者术后腹腔积液消除需要一个过程，部分患者术后可能会出现腹水缓慢增加，腹围逐渐增大，这可能与分流术后肝脏急性缺血性创伤有关[15]，当肝细胞代偿修复能力恢复，内环境平衡后腹水会缓慢消失，只有选择支撑力强的材质和工艺的血管，才可以对抗腹腔内巨大压力减少，降低远期吻合口狭窄率和闭塞率。另外，吻合口人工血管楔形修建时，建议保留部分外支撑环，以对抗压力[16]，若吻合后吻合口出血，不建议盲目缝合止血，首选一些止血材料压迫止血，如吸收性明胶海绵、止血纱布。止血效果欠佳时，阻断后仔细止血，不建议过多修补，以免造成人为的管腔狭窄。

本研究发现，开放组患者术后腹围下降、白蛋白提升、门静脉压力提升略高于介入组患者，但两组比较差异均无统计学意义，表明介入球囊扩张和开放手术均可以有效解决吻合口狭窄问题，介入术具有微创、有效、可反复操作的特点，但是存在局限性，如吻合口内膜增生明显、瘢痕化严重，可能效果欠佳，此时开放手术为最佳治疗方案，特别是转流术后人工血管内大量血栓形成时，可以大大降低肺栓塞发生率。本组9例患者中，1例直接开放手术治疗，另外8例患者在出现吻合口狭窄后，介入下行PTA球囊扩张术，其中反复扩张的5例患者中2例最终因人工内血管内血栓行开放手术干预。吻合口狭窄主要是由于吻合口内膜组织过度增生、纤维化及瘢痕化形成[17]。介入下PTA球囊扩张使吻合的纤维组织挤压而达到吻合口增大目的，可缓解一时的吻合口狭窄问题，但无法做到减容的目的，且PTA后吻合口内皮细胞损伤和脱落，诱发不规则平滑肌细胞及纤维细胞大量增殖，引起内膜再度增生以及血管重构，这是PTA术后再狭窄的主要病理机制[18]。而在吻合口严重狭窄，PTA球囊扩张效果欠佳乃至通路血栓形成的情况下，开放手术就成为唯一的解决方式，并且开放手术可以有效地做到减容、吻合口重塑的目的，有效地改善患者症状，但是因为创伤大、风险高，所以要严格的把握适应证。本研究中3例患者均因吻合口重度狭窄行开放手术干预治疗，但开放手术重新行吻合口重建难度较大，吻合口周围粘连重，所以采用近吻合口端人工血管横向切开手术，尽量分离肠系膜上静脉远近两端及吻合口周围，以免腔内撕脱吻合口内增生内膜引起吻合口局部破损出血，无法止血。手术组3例患者中，1例患者内剥脱增生内膜后吻合口局部撕脱，给予阻断上系膜静脉后CV-5缝合修复，但是吻合口局部增生内膜剥脱后，局部吻合口内壁毛糙，血栓形成率较高。因此。术后评估出血风险后，需及时给予抗凝治疗[19]。

本研究仍存在一定局限性，本研究为回顾性研究，纳入样本均来自单中心，样本量较小，随访3年不足以评估远期疗效。另外，本研究也没有采用目前较为先进的旋切、切割球囊、药物涂层球囊等介入模式。因此，后期将进一步行多中心、大规模的前瞻性队列研究，以探索BCS人工血管转流术后吻合口狭窄的最佳处理方法。

综上所述，BCS人工血管转流远期吻合口狭窄较为常见，在充分评估吻合口及分流道情况下选择合适的治疗方式，介入球囊扩张和开放手术吻合口重建远期效果无明显差异。