改良大隐静脉高位结扎加抽剥术联合泡沫硬化剂注射治疗下肢静脉曲张的效果分析

蒋 鹏，刘建龙，李金勇，贾 伟，田 轩，程志远，张蕴鑫，刘 笑，田晨阳

北京积水潭医院血管外科，北京 100035

下肢静脉曲张是血管外科常见疾病之一，主要表现为下肢浅静脉的迂曲、扩张、膨出、皮肤色泽改变及静脉溃疡等[1]。近年来，下肢静脉曲张的发病率呈上升趋势[2]，其主要发病机制为静脉壁薄弱、下肢静脉瓣膜功能不全等造成下肢浅静脉压力升高及静脉反流，从而产生相应的临床症状，治疗不及时会影响患者的生活质量[3]。下肢静脉曲张的治疗方式多种多样，主要以保守治疗和手术治疗为主，而手术方式各具优势。尽管传统高位结扎加抽剥术的创伤较大[4]，但由于其操作简便，复发率低，技术难度较低，临床上应用广泛。泡沫硬化剂作为一种新的治疗手段，具有创伤小、效果确切等特点，是静脉曲张手术的重要补充手段[5]。本研究应用改良大隐静脉高位结扎加抽剥术联合泡沫硬化剂注射治疗下肢静脉曲张，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年1月至2019年12月于北京积水潭医院行手术治疗的下肢静脉曲张患者的临床资料。纳入标准：（1）符合《原发性下肢浅静脉曲张诊治专家共识（2021版）》[6]中关于原发性下肢静脉曲张的诊断标准；（2）下肢静脉彩色多普勒超声检查提示大隐静脉反流时间超过3 s；（3）临床表现-病因学-解剖学-病理生理学（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分级为C2~C6级；（4）临床、影像学检查及随访资料完整，随访时间至少1年。排除标准：（1）既往有患肢静脉曲张手术史及下肢深静脉血栓形成史；（2）既往双下肢均进行过静脉曲张手术；（3）继发性下肢静脉曲张。根据纳入、排除标准，共纳入200例下肢静脉曲张患者，按照手术方式不同将患者分为观察组（n＝104，接受改良大隐静脉高位结扎加抽剥术联合泡沫硬化剂注射治疗）和对照组（n＝96，接受改良大隐静脉高位结扎加抽剥术及点式剥脱术）。两组患者的年龄、性别等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 手术方法

1.2.1 对照组

患者采取仰卧位，进行单纯腰丛-坐骨神经阻滞麻醉后，于患者腹股沟下方卵圆窝处行手术切口（长度约1 cm），显露并游离大隐静脉主干，结扎显露的大隐静脉属支，于距大隐静脉汇入口0.5 cm处进行大隐静脉结扎加缝扎处理；静脉剥离器逆向进入大隐静脉远端，于膝盖下方5~10 cm处切口显露大隐静脉主干后，抽出静脉剥离器，进行大隐静脉膝上段主干抽剥术和大隐静脉远端主干高位结扎术。术前通过彩色多普勒超声精准定位交通支及曲张静脉团，进行点式剥脱术，切口长度为2~3 mm。术毕缝合手术切口，使用棉垫及弹力绷带加压包扎。术后2周拆线，穿弹力袜时间为3~6个月。

1.2.2 观察组

改良大隐静脉高位结扎加抽剥术操作步骤同对照组，对膝上段大隐静脉主干行抽剥术后，对小腿段大隐静脉主干及小腿曲张静脉团给予泡沫硬化剂注射治疗。分别于小腿段大隐静脉主干及曲张静脉团处穿刺并留置头皮针，将2 ml的1%聚多卡醇注射液与8 ml空气按照1∶4的比例配置为10 ml泡沫，配置完成后分别经留置针注射，每个穿刺点注射量不超过2 ml，注射后局部压迫，使泡沫均匀向周围曲张静脉弥散，嘱患者进行足背屈伸活动。使用纱布及棉垫进行偏心性加压包扎，并使用弹力绷带对下肢进行加压包扎，术后3 d改穿弹力袜进行压力治疗，至少治疗6个月。

1.3 观察指标及随访

比较两组患者的手术情况，包括手术时间和术后并发症发生情况。术后1个月内，通过门诊或电话随访的方式观察两组患者并发症的发生情况，包括肢体肿胀、静脉血栓形成、皮下血肿、创口感染、皮肤感觉障碍。术后1年，通过电话或门诊随访的方式调查患者皮肤感觉障碍的发生情况和静脉曲张的复发情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况的比较

观察组患者的手术时间明显短于对照组患者，差异有统计学意义（t＝12.938，P＜0.01）。观察组患者术后皮肤感觉障碍的发生率低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.015）。术后1个月内，两组患者肢体肿胀、皮下血肿、创口感染的发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后均未发生下肢深静脉血栓。（表2）

表2 两组患者手术情况的比较

2.2 随访情况的比较

随访1年，观察组患者的静脉曲张复发率为2.9%（3/104），皮肤感觉障碍的发生率为2.1%（2/96）；对照组患者的静脉曲张复发率为1.9%（2/104），皮肤感觉障碍的发生率为4.2%（4/96）。两组患者的静脉曲张复发率和皮肤感觉障碍发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

下肢静脉曲张的早期表现主要为肢体肿胀、沉重，后期表现主要为皮肤色素沉着、瘙痒及溃疡，严重影响患者的工作和生活质量[6-8]。下肢静脉曲张的主要治疗手段为保守治疗和手术治疗。早期下肢静脉曲张患者可通过药物及压力治疗的方式改善临床症状，随着疾病进展，大部分患者需要接受外科干预[9]。目前，外科手术是治疗CEAP分级为C2级以上的下肢静脉曲张的主要方式[10]，包括传统外科手术、腔内消融术（包括射频消融术、激光消融术、微波消融术等）、透光旋切术、机械化学性腔内消融术、硬化剂治疗等。外科手术包括传统大隐静脉高位结扎抽剥术、大隐静脉剥脱导管静脉剥脱术、CHIVA手术（基于血流动力学的保留大隐静脉主干的静脉剥脱术）等[11]。其中，传统大隐静脉高位结扎抽剥术的历史悠久，具有疗效肯定、操作简便、复发率低等特点，大部分医院包括基层医院均可以开展，目前仍是国内治疗下肢静脉曲张的主要手术方式。然而，传统大隐静脉高位结扎抽剥术存在损伤相对较大、切口较多、手术时间长、神经损伤发生率高等不足，不符合现阶段临床医师及患者对于微创手术的需求[12]。

近3年来，本研究中心对传统大隐静脉高位结扎抽剥术进行了改良，其包括以下要点：（1）术前通过彩色多普勒超声精准定位大隐静脉汇入股静脉入口的位置，尽可能缩小腹股沟处高位结扎切口，一般切口长度为1~2 cm，这样既可以达到微创的目的，又可以充分缩短寻找大隐静脉主干所需的手术时间。（2）对于大隐静脉近端属支的处理，术前通过彩色多普勒超声仔细判断是否存在伴有严重反流的大隐静脉属支，精确定位，术中寻找并显露后给予切断及结扎；在显露大隐静脉根部的过程中，若未见大隐静脉近端属支，可不必刻意寻找[13]。（3）由于小腿段大隐静脉与隐神经并行，因此，在传统大隐静脉高位结扎抽剥手术方式中，大隐静脉高位结扎后全程剥脱，增加了隐神经损伤的可能，造成了肢体麻木等并发症的出现[14]，因此，在改良的大隐静脉高位结扎抽剥术中，由行小腿段大隐静脉主干剥脱术改为行交通支结扎及曲张静脉团点状剥脱术，能够明显减少隐神经损伤的发生率，进而减少相关并发症的发生[15]。（4）术前通过彩色多普勒超声仔细评估患者大隐静脉反流情况、运用血流动力学理念精确定位引起局部浅静脉曲张的静脉反流点及交通支位置[16]，采用点式切口（1~2 mm）剥脱曲张浅静脉团行交通支结扎术。改良手术方式能够明显缩短手术时间，降低手术创伤程度，缩小手术创伤范围，减少相关并发症的发生，一定程度上达到了微创治疗的目的。近年来，新型泡沫硬化剂（聚多卡醇）在临床上的使用越来越广泛，而相关研究也证明了泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张具有操作时间短、创伤小、出血量少等优势[17]。《原发性下肢浅静脉曲张诊治专家共识（2021版）》[6]中也指出，泡沫硬化剂注射治疗可以应用于各临床分级的静脉曲张患者，可以作为不同手术方式的有效补充，具有微创、安全、高效等优点[6]。

本研究中，观察组采用了改良大隐静脉高位结扎剥脱联合泡沫硬化剂的治疗方法，取得了良好的效果，两种术式优势互补，更加微创、安全、有效。手术过程具有如下特点：（1）术前通过彩色多普勒超声及下肢静脉造影检查充分评估患者的浅静脉情况，精准定位小腿段曲张静脉团块及交通支的位置；（2）使用穿刺针留置方式分别穿刺大隐静脉小腿段主干及曲张静脉团，给予泡沫硬化剂注射治疗；（3）于彩色多普勒超声引导下精确定位穿通支位置并给予泡沫硬化剂注射治疗，同时通过超声监控能够避免硬化剂进入深静脉而引起并发症。本研究发现，观察组患者的手术时间明显短于对照组患者，术后皮肤感觉障碍的发生率低于对照组患者；术后1个月内，虽然两组患者创口感染的发生率无统计学差异，但观察组患者的创口感染的发生率略低于对照组组患者，提示改良大隐静脉高位结扎抽剥术联合泡沫硬化剂注射治疗在减少手术创伤、缩短手术时间、降低神经损伤发生率等方面优于单纯改良大隐静脉高位结扎抽剥术及静脉团块点状剥脱手术。因此，该术式治疗下肢静脉曲张安全、有效，同时具有更加微创、恢复快、神经损伤等并发症少的特点。

综上所述，尽管针对下肢静脉曲张的手术方式多种多样，但大隐静脉高位结扎抽剥术仍然是一种不可或缺的治疗方式。临床治疗中应该根据不同下肢静脉曲张患者的特点采用个体化综合治疗方式。与单纯行改良大隐静脉高位结扎抽剥术及静脉团块点状剥脱术相比，改良大隐静脉高位结扎抽剥术联合泡沫硬化剂治疗具有更加微创、操作简便、安全、有效的特点。改良大隐静脉高位结扎抽剥术联合泡沫硬化剂治疗对下肢静脉曲张患者的临床疗效，还需要大样本量、前瞻性的随机对照研究进一步分析与验证。