前馈控制护理在儿童1型糖尿病合并糖尿病酮症酸中毒中的应用

刘静，张海惠，李锦红

东莞市第八人民医院(东莞市儿童医院)内科二区1、综合二区2，广东 东莞 523320

1型糖尿病(T1DM)合并糖尿病酮症酸中毒(DKA)属于儿童常见的内分泌系统疾病，DKA是由于糖尿患儿体内的胰岛素严重不足而引起的急性代谢并发症，临床表现为血糖异常升高、电解质发生絮乱、尿中出现酮体，对心脑血管、神经系及肾脏代谢造成严重的危害[1-2]。前馈控制是近年来临床上兴起的一种管理模式，该模式主要对病情的严重程度、存在的护理隐患、并发症的种类建立相关的预防措施，从而改善护理工作流程中的细节，提高整体医疗安全指数，已逐渐在临床护理中得到应用和推广[3-4]。目前，前馈控制护理模式已在糖尿病、肾病、支气管哮喘的临床中得到较多的应用，但儿童T1DM合并DKA应用前馈控制护理的研究鲜有报道。因此本文旨在探讨前馈控制护理在儿童T1DM合并DKA中的应用效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年1月至2021年1月东莞市第八人民医院(东莞市儿童医院)收治的56例T1DM合并DKA患儿为研究对象。纳入标准：①所有受患儿均确诊为T1DM，并符合中国儿童1型糖尿病标准化诊断与治疗专家共识(2020版)诊断标准[5]；②符合DKA的诊断标准，患儿原有的糖尿病症状，如多饮、烦渴，多尿及乏力明显加重，并伴厌食、恶心呕吐[6]。排除标准：①患有心脑血管疾病者；②川崎病、脓毒症；③伴有心肺功能障碍者；④先天性精神疾病。根据随机数表法将患儿分为对照组和观察组各28例。两组患儿的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有患儿及家属知情并签署知情同意书。

表1 两组患儿的一般资料比较[±s，例(%)]

表1 两组患儿的一般资料比较[±s，例(%)]

1.2 护理方法两组患儿在入院后均接受相同的治疗方案。对照组患儿采用常规护理干预，主要包括对患儿血糖及身体代谢指标进行记录，并对日常食谱的内容加以指导性调整，制定符合生长发育需求的且能控制血糖的营养食谱，在此过程中严格遵循医嘱进行日常用药，并施以病情观察、血糖的监测、健康宣教、心理疏导等干预。观察组患儿采用前馈控制护理。具体方法：组建前馈控制小组，由护士长、糖尿病专科护士、内分泌科医生、糖尿病教育护士、健康宣教员共5人组成，小组成员均通过前馈控制知识的系统性培训，小组成员在考核合格后参与合理制定T1DM合并DKA临床护理的临床路径，对所涉及到的操作流程和工作步骤通过思维导图按照顺序逐一展开并加以详述，并对科室护士进行规范化的培训和考核，落实规范化管理；罗列出T1DM合并DKA的危险因素，如高血糖、高血酮、电解质紊乱、代谢性酸中毒，为前馈控小组成员对潜在风险提供参考以便进行相关分析，制定对应的个性化解决方案，并根据患者的临床反馈对方案加以完善；制定日常三餐个性化餐单和督促药物服用、胰岛素的注射，根据每位患儿的病体特征、血糖及肾功能代谢指标制定控制血糖的餐单，同时要符合生长发育需求，并在饭前及睡前敦促患儿积极服用相关药物；针对前馈控制护理中遇到的问题提出相对应的改进措施，提高患儿家属对护理工作的满意度。两组患儿均连续护理1周。

1.3 观察指标与检测方法(1)急救指标时间：比较两组患儿的各项临床急救指标时间，主要包括酸中毒纠正时间、血液的酸碱度恢复时间、尿酮体转阴时间、电解质絮乱纠正时间；(2)血糖：护理前后采用全自动生化分析仪检测空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 hPG)，分析仪联合高效液相色谱法对HbA1c进行检测(型号：DCA Vantage，厂家：德国西门子公司)；(3)胰岛素抵抗指标：记录两组患儿的胰岛β细胞分泌 指 数(HOMA-β)、胰 岛 素 抵 抗 指 数(HOMA-IR)，HOMA-β=[30 min胰岛素-空腹胰岛素(FNIS)]/(30 min血糖-FBG)，HOMA-IR=FBG×FNIS/22.5[7]；(4)血钾、血钠水平：护理前后采用全自动电解质分析仪对两组患儿的血钾、血钠的水平进行检测。

1.4 统计学方法应用SPSS18.0软件进行数据分析。计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组间均数比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。均以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿的临床急救指标时间比较护理后，观察组患儿的酸中毒纠正时间、血液的酸碱度恢复时间、尿酮体转阴时间、电解质絮乱纠正时间明显短于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患儿的临床急救指标时间比较(±s)

表2 两组患儿的临床急救指标时间比较(±s)

2.2 两组患儿护理前后的血糖比较护理前，两组患儿的FBG、2 hPG、HbA1c水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；护理后，两组患儿的FBG、2 hPG、HbA1c水平明显降低，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患儿护理前后的血糖比较(±s)

表3 两组患儿护理前后的血糖比较(±s)

注：与本组护理前比较，a P＜0.05。

组别例数FBG(mmol/L) 2 hPG(mmol/L) HbA1c(%)观察组对照组t值P值28 28护理前9.85±1.84 9.89±1.82 0.082 0.935护理后5.40±0.55a 7.82±0.47a 17.700 0.001护理前13.59±2.41 13.62±2.37 0.047 0.963护理后8.06±1.37a 11.15±1.92a 6.932 0.001护理前7.54±2.49 7.58±2.50 0.060 0.952护理后6.10±1.13a 6.84±1.06a 2.527 0.014

2.3 两组患儿护理前后的胰岛素抵抗比较护理前两组患儿的HOMA-β、HOMA-IR比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；护理后，两组患儿的HOMA-β水平明显升高，且观察组明显高于对照组，HOMA-IR水平明显降低，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患儿护理前后的胰岛素抵抗比较(±s)

表4 两组患儿护理前后的胰岛素抵抗比较(±s)

注：与本组护理前比较，a P＜0.05。

组别例数HOMA-β HOMA-IR护理前护理后护理前护理后观察组对照组t值P值28 28 25.68±5.21 25.70±4.96 0.015 0.988 54.24±3.40a 35.02±3.37a 21.245 0.001 3.81±1.03 3.78±1.10 0.105 0.916 2.46±0.72a 3.17±0.85a 3.373 0.001

2.4 两组患儿护理前后的血钾、血钠水平比较护理前两组患儿的血钾、血钠水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；护理后，两组患儿的血钾、血钠水平明显升高，且观察组明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

表5 两组患儿护理前后的血钾、血钠水平比较(mmoI/L，±s)

表5 两组患儿护理前后的血钾、血钠水平比较(mmoI/L，±s)

注：与本组护理前比较，a P＜0.05。

3 讨论

DKA是常见的T1DM和2型糖尿病(T2DM)的急性并发症之一，以高血糖、酮症、酸中毒为主要表现，是胰岛素不足所导致的严重代谢紊乱综合征[8]。糖尿病病情加重使胰岛素缺乏导致碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱，不仅会使血糖显著升高，同时脂肪分解加速，蛋白质分解增加，逐渐导致酸性代谢产物增加[9-10]。T1DM合并DKA不良效应主要有3个方面：(1)DKA引起的代谢性酸中毒，这是导致蛋白质分解代谢的重要因素，也是肌肉组织分解增加的重要原因；(2)肌钙代谢紊乱，DKA导致血容量不足，可导致肾功能衰竭，患儿会出现钙磷代谢紊乱，导致继发性甲状旁腺亢进，而血清甲状旁腺激素增高可影响蛋白质合成、氨基酸转运及糖代谢，对病情造成恶化；(3)感染，T1DM合并DKA患儿免疫功能降低，经常发生各种感染，增加体内分解代谢，引起负氮平衡，导致营养恶化[11]。因此需要采取正确的护理措施对患儿的病情加以维护。

前馈控制又称事前控制或预防控制，是指在管理工作之前，对管理活动所产生的后果进行预测并采取预防措施，使可能出现的偏差在事前得以避免的一种质量控制方法。前馈控制的特点是“预防第一”，将其应用于医疗卫生领域可以避免危险因素对患者造成危害，保证病患的最大利益。前馈控制护理是以小组为导向的、系统的、定性的解析管理方法，通过全方面、多角度、深层次进行有组织的管理措施将处在萌芽状态的危险因素加以消除[12]。近年来前馈控制已在临床护理中得到广泛应用，取得了较高的满意度[13]。

本研究结果显示，采用前馈控制护理后的患儿临床急救指标时间明显短于对照组，FBG、2 hPG、HbA1c、HOMA-IR水平明显低于对照组，HOMA-β、血钾、血钠水平明显高于对照组，通过分析是由于基于前馈控制的个性化营养护理具有以下几个方面的优势：灵活性，可根据患者病情及生活习性的改变及时有效的加以调整护理的设计方案；预见性，主要包括积极的预防、深入的预想弥补管理模式可能存在的缺失；个性化，根据患儿的年龄、病情的不同制定个性化低糖食谱以保证患儿均衡、健康的饮食，并根据患儿实际情况，提供有针对性的护理措施，增强患儿治疗信心以及服药的依从性；安全性，通过系统性的FEMA培训加深护理环节紧凑性、程序性和高效性[14-15]。通过以上4个方面的相互衔接和协同作用，有利于临床更好地纠正患儿的病情。但本研究也存在不足，未分析炎症因子、肾功能及免疫功能指标，因此有待后续扩大研究范围。

综上所述，T1DM合并DKA的患儿采用前馈控制护理能有效降低血糖指标，改善胰岛素抵抗的状态，纠正电解质中血钾、血钠的代谢絮乱，在临床护理中值得推广应用。