妊娠期糖尿病合并亚临床型甲状腺功能减退症孕妇血清25-羟基维生素D、糖脂代谢和心功能的变化及临床意义

徐珊，王敏，张小菜，宋丽华

陕西中医大学第二附属医院产科1、妇科2，陕西 咸阳 712000

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是孕期十分常见的内分泌相关疾病，随着临床GDM筛查的普及，该病的检出率也日趋增加。GDM患者除机体胰岛素代谢存在异常之外，也会同时伴有其余较多激素的分泌异常，其中最为常见的则是甲状腺激素异常。相关数据显示，有14.7%的GDM患者可伴有甲状腺功能异常，其中亚临床型甲状腺功能减退症(SCH)的发生最为常见[1]。与单纯的GDM相比，GDM合并SCH可进一步增加流产、早产、死胎等不良妊娠结局的发生率，给患者及胎儿带来较多不良影响[2-3]。因此，积极了解GDM合并SCH患者的发病机制显得十分重要。维生素D是机体重要的脂溶性维生素成分，有助于保证孕妇健康和胎儿的发育，且在糖脂代谢分泌过程也发挥着重要作用[4]。另也有研究指出，由于GDM会导致机体糖脂代谢分泌障碍，该过程还可能会增加心血管疾病的发生风险，进一步影响预后[5]。因此，本研究将探讨GDM合并SCH孕妇血清25-羟基维生素D[25(OH)D]、糖脂代谢、心功能的变化及临床意义，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年4月至2021年7月陕西中医大学第二附属医院收治的100例GDM合并SCH孕妇作为研究组，并选择同期收治的120例单纯GMD孕妇作为对照组。纳入标准：①GDM诊断标准参照《妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)》[6]，通过空腹血糖(FBG)、75 g口服葡萄糖耐试验(OGTT)等检查确诊；②SCH诊断标准参照《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》[7]，并通过促甲状腺激素(TSH)、游离甲状腺素(FT4)指标检查确诊；③能够配合诊疗及随访，诊疗依从性良好者。排除标准：①孕前有糖尿病、甲状腺疾病病史；②伴有呼吸系统、循环系统、心血管系统等疾病；③伴有自身免疫性疾病；④近期接受过降血糖药物、胰岛素、甲状腺激素补充等治疗；⑤同时伴有其余严重妊娠期并发症。两组孕妇的一般资料情况比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经我院伦理委员会批准。

表1 两组孕妇的一般资料比较[±s，例(%)]

表1 两组孕妇的一般资料比较[±s，例(%)]

组别例数年龄(岁)体质量指数(kg/m2)孕周(周)产妇研究组对照组χ2/t值P值100 120 27.14±3.38 26.92±3.57 0.466 0.642 22.81±3.11 23.03±2.64 0.568 0.571 25.52±4.16 25.28±4.72 0.396 0.692初产妇73(73.00)86(71.67)经产妇27(27.00)34(28.33)0.048 0.826

1.2 观察指标与检测方法采集所有孕妇空腹清晨静脉血共计8 mL，室温下静置10 min后，采用3 000 r/min的转速，离心处理10 min，收集上层清液准备检测。①甲状腺功能：指标包括TSH、FT4，采用ADVIA Centaur XP型化学发光免疫分析仪(德国西门子公司)及配套试剂盒检测；②25(OH)D：采用罗氏全自动电化学发光免疫分析仪Cobas e601型及配套试剂盒进行检测；③糖脂代谢：记录FBG，并采用Beckmen公司全自动生化分析仪测定脂质代谢，包括三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)；④心功能：选用脉冲式多普勒超声仪进行检测，分别记录二尖瓣瓣口(MV)、三尖瓣瓣口(TV)的舒张早期血流最大峰值速度(E峰)、舒张晚期血流最大峰值速度(A峰)，并记录左室射血分数(LVEF)。

1.3 统计学方法应用SPSS18.0软件包进行数据统计学分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，TSH与25(OH)D、糖脂代谢、心功能的相关性采用Pearson分析法分析。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇的甲状腺功能比较研究组孕妇的TSH明显高于对照组，FT4明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组孕妇的甲状腺功能比较[例(%)]

2.2 两组孕妇的25(OH)D和糖脂代谢指标比较研究组孕妇的25(OH)D、HDL-C明显低于对照组，FBG、TG、TC、LDL-C明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组孕妇的25(OH)D和糖脂代谢指标比较(±s)

表3 两组孕妇的25(OH)D和糖脂代谢指标比较(±s)

2.3 两组孕妇的心功能比较研究组孕妇的MV、TV的E峰以及LVEF明显低于对照组，MV、TV的A峰明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组孕妇的心功能比较(±s)

表4 两组孕妇的心功能比较(±s)

2.4 TSH与25(OH)D、糖脂代谢、心功能的相关性Pearson相关性分析显示，TSH与25(OH)D、HDL-C、MV和TV的E峰、LVEF均呈负相关(P＜0.05)，与FBG、TG、TC、LDL-C、MV和TV的A峰均呈正相关(P＜0.05)，见表5。

表5 TSH与25(OH)D、糖脂代谢、心功能的相关性

3 讨论

GDM和甲状腺疾病之间存在着密切联系，GDM合并SCH的发病率可达2%～3%。SCH的发生不仅会增加较多不良妊娠结局的发生率，且不利于后代的智力发育，对母婴安全均会带来较多不良影响[8-9]。因此，积极了解GDM发生SCH的危险因素在改善母婴预后中显得十分重要。

维生素D具有广泛的生物学效应，不仅可调节钙磷代谢、维持骨骼健康，且对机体免疫系统、糖脂代谢分泌有着调控效应，若其含量不足，极易导致免疫系统紊乱。有研究显示，和非妊娠期相比，妊娠期的女性对维生素D的需求量可明显增加，而我国孕妇孕期的维生素D缺乏情况也十分普遍[10]。25(OH)D是体内维生素D的中间代谢产物，在血液中的表达更为稳定，临床上通常使用25(OH)D来评估机体维生素D的表达。

本研究结果显示，GDM合并SCH患者中25(OH)D表达明显降低，且与TSH呈明显负相关。分析原因是由于，随着患者血糖水平的升高，机体胰岛素分泌不足，可直接影响25(OH)D的正常分泌，导致其水平降低，加上25(OH)D具有免疫调节作用，当25(OH)D的分泌减少，可削弱机体免疫力，使机体更容易受到细胞的攻击，导致SCH的发生；且25(OH)D的缺乏能诱导大量B细胞发生增殖、分化，形成浆细胞，增加免疫球蛋白(Ig)G等的分泌，从而损伤到甲状腺功能，诱发SCH。宋茜茜等[11]试验中显示，GDM合并SCH可明显降低患者的骨密度及25(OH)D水平，并增加低体质量儿、新生儿窒息等不良妊娠结局的发生率，临床上应予以重视。此外，本研究结果中发现，GDM合并SCH的患者FBG、TG、TC、LDL-C明显更高，HDL-C则明显降低，存在着明显的糖脂代谢紊乱情况，且各指标结果有明显相关性。通过分析是由于，当甲状腺功能发生减退时，可延缓胰岛素的降解过程，导致肠道对葡萄糖利用度降低，继而造成FBG升高，且当血糖长期处于一个高水平后，机体会将多余的糖转变成为脂肪，导致脂质代谢紊乱。

目前针对GDM合并SCH对心功能影响的相关报道仍较少，但心血管系统是甲状腺激素的重要作用靶器官，当甲状腺功能分泌障碍时，可增加冠心病等心血管疾病的发生风险，导致患者心功能损伤[12-13]。此外，也有研究指出，在长期高血糖的影响下，也可能会损伤到心功能，两者通常会同时存在[14-15]。本研究通过观察也发现，GDM合并SCH患者中MV、TV的E峰、LVEF均明显降低，而MV、TV的A峰均明显升高，存在着心功能损伤表现，MV和TV的E峰、MV、TV的A峰以及LVEF和TSH之间均存在着明显的相关性。分析是由于，甲状腺功能的减退容易削弱机体的基础代谢效率，并进一步降低患者的胰岛素敏感性，加重脂质代谢异常，导致机体炎症反应加剧，从而对心肌收缩功能产生不良影响，导致患者心功能出现障碍。然而本研究也有不足，例如未纳入健康对照组，为分析其对妊娠结局方面的影响等，今后也有待开展更高质量的试验。

综上所述，GDM合并SCH会导致患者25(OH)D降低、糖脂代谢紊乱，且会对心功能产生影响，临床上应积极监测相关生化指标，积极控制血糖、调节脂质代谢紊乱、补充维生素D、早期保护心脏等，以期改善患者预后。