不同剂量瑞马唑仑全麻诱导对肝癌根治术患者的镇静效果和血流动力学的影响

曾彩红，顾文彤，陈丽辉，李瑞周，刘湘杰

江门市中心医院麻醉科，广东 江门 529050

肝癌是我国一种发病率高、危害性大的恶性肿瘤[1-2]。根治性切除手术是其治疗的有效措施，但由于患者通常伴有肝功能障碍，手术过程中肝脏会经历缺血-再灌注损伤，促使机体交感神经兴奋、血流动力学波动等，大大增加术中风险，也容易影响手术质量及患者预后。因此选择合理、恰当的麻醉诱导药物显得极为重要[3-4]。瑞马唑仑是近年来新上市的一种麻醉药物，属水溶性超短效的苯二氮卓类药物，主要是结合咪达唑仑的麻醉安全性和丙泊酚的麻醉有效性，且具有代谢速度快、不易蓄积于体内、安全性好的特点[5-6]。因此，本研究将不同剂量瑞马唑仑应用于肝癌根治术患者的全麻诱导，旨在探讨其镇静效果及对患者血流动力学的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2020年5月至2021年2月在江门市中心医院接受肝癌根治术的60例患者进行研究。纳入标准：①符合《原发性肝癌诊疗规范(2017年版)》[7]中肝癌诊断标准；②美国麻醉医师协会分级(ASA)Ⅰ～Ⅱ级；③年龄18～75岁。排除标准：①合并房室传导阻滞、窦性心动过缓、颅内高压、颅脑损伤等疾病；②合并其余重要躯体疾病；③合并其余恶性肿瘤；④长期服用镇静、镇痛类药物；⑤有阿片类药物依赖史或者耐受史；⑥合并变态反应性疾病；⑦合并精神类疾病；⑧对麻醉药物有已知过敏史。按随机数表法将患者分为A组、B组和C组，每组20例。三组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者及其家属均签署知情同意书。

表1 三组患者的一般资料比较[±s，例(%)]

表1 三组患者的一般资料比较[±s，例(%)]

组别例数性别年龄(岁)BMI(kg/m2)ASA分级肝功能Chid-Pugh分级男女A组B组C组F/χ2值P值20 20 20 12(60.00)14(70.00)11(55.00)8(40.00)6(30.00)9(45.00)0.987 0.610 68.16±6.09 67.93±7.40 67.45±7.31 0.054 0.947 23.00±2.87 23.12±2.64 22.89±3.01 0.033 0.968Ⅰ级11(55.00)13(65.00)12(60.00)Ⅱ级9(45.00)7(35.00)8(40.00)0.417 0.812 A级7(35.00)6(30.00)8(40.00)B级13(65.00)14(70.00)12(60.00)0.440 0.803

1.2 麻醉方法三组患者术前均常规进行6～8 h的禁食和2～4 h的禁饮，入室后开放外周静脉通路，对心率(HR)、脑电双频指数(BIS)、心电图进行监测，并进行有创动脉穿刺置管，监测平均动脉压(MAP)等内容，麻醉诱导前均给予3 min的去氮给氧，氧流量5 L/min。A组患者使用0.2 mg/kg瑞马唑仑(规格36 mg，厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20190034)进行全麻诱导；B组患者使用0.3 mg/kg瑞马唑仑进行全麻诱导，C组患者使用0.4 mg/kg瑞马唑仑进行全麻诱导，三组患者均在30 s内给药完毕；术中其余麻醉方式相同，当BIS值≤60时，则持续给予顺式阿曲库铵0.2 mg/kg、芬太尼4μg/kg静脉注射，若患者BIS值＞60，则再次给予瑞马唑仑0.05 mg/kg一次静脉注射，直到BIS值≤60。之后进行气管插管实施手术。

1.3 观察指标(1)围术期情况：记录三组患者手术时间、术中出血量、术中补液量、拔管时间及术中瑞马唑仑补救例数。(2)麻醉诱导情况：记录三组患者麻醉起效时间(麻醉诱导开始至BIS≤60的时间)以及诱导期的BIS值。(3)血流动力学：记录三组患者诱导开始时(T0)、BIS值≤60时(T1)以及气管插管后(T2)各时间点HR、MAP水平的表达。(4)不良反应：记录三组患者术中心动过缓、低血压、低氧血症、注射疼痛的发生情况。

1.4 统计学方法应用SPSS18.0软件包进行数据统计学分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，三组比较采用方差分析，两两比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者的围术期情况比较三组患者的手术时间、术中出血量、术中补液量、拔管时间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；A组瑞马唑仑补救患者明显多于B组和C组，差异有统计学意义(P＜0.05)，B组和C组瑞马唑仑补救患者比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 三组患者的围术期情况比较[±s，例(%)]

表2 三组患者的围术期情况比较[±s，例(%)]

注：与A组比较，a P＜0.05。

2.2 三组患者的麻醉诱导情况比较C组患者麻醉起效时间明显快于B组和A组，B组患者麻醉起效时间明显快于A组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但三组患者诱导期BIS值比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 三组患者的麻醉诱导情况比较(±s)

表3 三组患者的麻醉诱导情况比较(±s)

注：与A组比较，a P＜0.05；与B组比较，b P＜0.05。

2.3 三组患者不同时间点的血流动力学比较三组患者T1、T2时间点HR明显高于T0时间点，T1时间点MAP明显低于T0时间点，差异均有统计学意义(P＜0.05)；三组患者T1、T2、T3时间点的HR、MAP比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

表4 三组患者不同时间点的血流动力学比较(±s)

表4 三组患者不同时间点的血流动力学比较(±s)

注：与A组比较，a P＜0.05；与B组比较，b P＜0.05。

73.85±6.40 73.33±7.21 74.02±6.53 0.057 0.945 96.66±4.96 96.78±4.50 95.91±5.59 0.175 0.840 HR(次/min)20 20 20 MAP(mmHg)79.33±4.16a 79.01±4.86a 78.89±4.43a 0.054 0.947 87.30±6.13a 86.98±7.20a 87.22±6.44a 0.013 0.987 A组B组C组F值P值A组B组C组F值P值20 20 20 83.61±5.92a 83.42±5.33a 82.96±6.81a 0.061 0.941 95.98±5.11 96.23±4.74 96.01±4.32 0.017 0.984

2.4 三组患者的术中不良反应比较三组患者术中不良反应总发生率比较差异无统计学意义(χ2=4.138，P=0.126＞0.05)，见表5。

表5 三组患者术的中不良反应比较(例)

3 讨论

肝癌在我国具有较高的发病率，早期接受根治性手术治疗有助于改善患者预后[8-9]。但由于肝癌患者大多数年龄较大，机体各器官功能衰退，对手术的耐受性较差，而肝癌根治性切除手术也具有切口较深、对机体创伤大、手术刺激强的特点，若不能有效的保持术中血流动力学稳定，极易对整个手术过程产生不良影响，也不利于患者术后的康复[10-11]。

瑞马唑仑是临床上的一种新型镇静药物，该药物主要结合咪达唑仑、丙泊酚两种药物的优势，并摒弃两者的缺陷，可获得更满意的麻醉效果。瑞马唑仑主要是在γ-氨基丁酸A受体中发挥效果，并能抑制神经元作用，促使神经元兴奋性降低、机体活动减少等，从而发挥镇静、遗忘的效果。临床研究显示，瑞马唑仑在无痛结肠镜检查中效果明显，具有起效迅速、无严重不良反应发生的优点，可以成为麻醉诱导的理想药物[12-13]。

本研究结果中显示，三组患者在手术时间、术中出血量、术中补液量、拔管时间方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，说明不同剂量的瑞马唑仑对患者手术过程中的影响不明显。但在对血流动力学指标的观察中发现，三组患者在T1时间点HR水平均出现上升，说明瑞马唑仑的使用会导致心率稍微增加，而T2时间点的HR增加也可能与气管插管刺激所致的反射相关；而在MAP中，三组患者T1时间点均出现降低，但T2时间点和T0时间点相比，MAP的波动幅度不明显，说明瑞马唑仑也有助于保持气管插管时的血压稳定；但使用不同剂量患者各时间点的HR、MAP比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，说明不同剂量的瑞马唑仑对患者的血流动力学影响均较小，均可维持术中稳定。

BIS值是评估术中镇静情况的有效指标，是监测术中麻醉深度的常用手段[14]。本研究结果显示，使用0.2 mg/kg剂量的患者中，有4例患者未能一次性达到满意的BIS值，进行了瑞马唑仑的追加使用，且在麻醉起效时间中，使用0.2 mg/kg剂量的患者时间也最慢，且随着剂量的增加，起效时间随之缩短，使用0.4 mg/kg剂量的患者起效时间最快，显示出麻醉起效时间和瑞马唑仑剂量之间有明显相关性。该结果与陈瑜[15]的报道具有相似性。

但本研究同时发现，使用0.4 mg/kg剂量的患者有2例低氧血症，可能是由于随着剂量及镇静深度的增加，不良反应也会随之增加相关，但也因为每组患者例数较少，三组的不良反应总发生率比较之间未体现出明显差异。但笔者也认为，在肝癌根治术患者的全麻诱导过程中，更推荐使用0.3 mg/kg的剂量，相较于0.2 mg/kg的剂量可明显提高诱导速度，缩短诱导时间，且过程中无补救用药患者，且相较于0.4 mg/kg的剂量则更具有安全性，患者未有明显不良反应发生，对血流动力学的影响也较小，综合考虑0.3 mg/kg的剂量具有更好的效果及安全性。然而本研究也有不足，例如每组的样本量过少、仅对比了三种剂量的瑞马唑仑的效果差异、疾病种类单一等，今后也将针对上述不足开展更深入的研究，以期为临床麻醉提供更可靠的实验依据。

综上所述，瑞马唑仑全麻诱导对肝癌根治术患者的镇静效果较好，可保持术中血流动力学稳定，推荐临床上最佳使用剂量为0.3 mg/kg。