剖宫产史次数对中期妊娠胎盘前置状态伴植入经阴道引产结局的影响

董 欢, 陆海茜, 陈勤芳, 何晓英

(1. 上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院妇产科·上海市胚胎源性疾病重点实验室·上海市临床重点专科( 建设项目) —“强主体”妇产科，上海 200030； 2. 同济大学附属第一妇婴保健院妇产院，上海 201204)

中期妊娠胎盘前置状态伴植入是指妊娠14～27+6周，胎盘附着在距离子宫颈内口较近的位置甚至部分或全部覆盖子宫颈内口，其位置低于胎儿先露部，且胎盘绒毛侵入子宫肌层[1]。终止中期妊娠主要用于因医学原因不宜继续妊娠和非意愿妊娠的情况。研究显示中期妊娠引产胎盘植入的发生率约为2.3%[2]，且近年来有逐年增长趋势。由于近年来剖宫产率居高不下，加之“二孩政策”实施，有剖宫产史的孕妇比例增加，胎盘植入的风险也相对增加。胎盘前置状态伴植入的中期妊娠引产过程中，由于胎盘不能自行剥离或者只能部分剥离，可导致产时产后大出血、弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)、子宫破裂、感染或子宫切除等不良结局，甚至危及患者生命。此类疾病是计划生育临床工作中的难点，目前终止此类中期妊娠的方式选择有二，一是剖宫取胎术加子宫局部病灶切除及修补术，二是经阴道引产。虽然临床研究显示剖宫取胎术对保留子宫和生育力保护有明显优势[3-6]，但由于中期妊娠引产不考虑胎儿存活因素，有不少患者对引产选择剖宫产有顾虑，更倾向于选择经阴道引产。而目前经阴道引产的报道甚少，仅有9例的报道，其中3例行髂总动脉球囊阻断后引产[7]，6例行双侧UAE后引产[8]，均成功；且极少有探讨剖宫产次数对引产结局影响的报道。本研究回顾性分析2008年6月—2020年10月上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院计划生育科收治的49例具有剖宫产史的中期妊娠胎盘前置状态伴植入患者的临床资料，旨在探讨剖宫产史次数对中期妊娠胎盘前置状态伴植入经阴道引产结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2008年6月—2020年10月上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院计划生育科收治的56例具有剖宫产史的胎盘前置状态伴植入的中期妊娠引产孕妇的临床资料，其中2例因有子宫肌瘤剥除史被排除，1例因有子宫腺肌症减瘤史被排除，1例合并子宫畸形被排除，3例因临床资料缺失较多予以排除，共入组49例，其中医源性引产11例(母体因素6例，胎儿因素5例)，社会因素引产38例，孕周为14～25周，均为单胎自然受孕。引产符合伦理学要求(伦理编号： GKLW201912)，所有患者均无引产禁忌证。引产前详细告知患者可选择方案、利弊及引产风险，均签署要求阴道引产知情同意书。

1.2 诊断与入组标准

病理学诊断是中期妊娠胎盘前置状态伴植入确诊的“金标准”，局部病灶切除或子宫切除标本的病理切片中发现在子宫肌纤维之间存在胎盘绒毛，可以明确诊断胎盘植入[9]。但临床上获得每个患者滋养细胞浸润子宫肌层的标本是不现实的，特别是对于粘连型或肌层浅表浸润的患者[9-10]。引产前怀疑胎盘植入是基于与这种疾病相关的高危因素的存在和影像学证据[超声和(或)磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)]提示[11]。确定的相关高危因素包括年龄、产次、流产次数、子宫手术史、既往胎盘植入史和子宫畸形等[12]。胎盘前置状态伴植入的超声征象: 超声检查可以发现覆盖或接近子宫颈内口的胎盘组织，呈均匀的强回声，胎盘下缘距子宫颈内口≤2 cm；胎盘后间隙部分或全部消失；子宫浆膜-膀胱交界处血管丰富；胎盘着床部位的子宫正常结构紊乱，弥漫性或局灶性胎盘实质内有腔隙血流[13]，见图1。MRI检查可作为超声检查诊断胎盘植入的重要补充，MRI如提示子宫凸向膀胱，胎盘与子宫肌层密切相连，胎盘组织呈“三角形”或“蘑菇状”侵入子宫肌层造成子宫结合带变薄或中断等，提示胎盘植入可能[14]，见图2。其中粘连型胎盘植入MRI检查显示子宫结合带模糊、不规则或中断，子宫肌层信号显示完好，可呈受压改变；植入型胎盘植入MRI检查显示子宫结合带信号中断，子宫肌层变薄、受侵或信号不规则，流空血管影穿过肌层；穿透型胎盘植入MRI检查显示子宫肌层信号完全消失，胎盘位于子宫轮廓线外。在没有典型高危因素或引产前评估手段有限的情况下，也可以在产时诊断[15]。根据患者的临床、影像学、术中情况和病理特点进行最终诊断，入组标准: (1) 有至少一次剖宫产史，影像学提示胎盘前置状态；(2) 部分或完全不能人工剥离胎盘，胎盘部分或全部与子宫肌层之间没有明显界限；(3) 引产前B超或磁共振提示胎盘植入，第三产程胎盘滞留；(4) 手术直视下发现有胎盘植入的证据；(5) 在子宫切除标本中，病理学诊断胎盘植入。同时满足1和2～5中任意一项者入组。排除标准: (1) 有子宫手术史(如子宫肌瘤或肌腺症手术史)；(2) 合并子宫畸形。最终共49例入组: 具有1次剖宫产史者33例；具有2次及以上剖宫产史者16例。

图1 中央性胎盘前置状态伴植入的彩色多普勒超声图像Fig.1 Color Doppler ultrasound images of central placenta previa with implantationA: 粘连型胎盘植入；胎盘主体位于前壁，胎盘下缘完全盖宫颈内口，胎盘后间隙部分消失；B: 植入型胎盘植入；胎盘主体位于前壁+后壁，完全盖宫颈内口，子宫浆膜-膀胱交界处血管丰富，胎盘实质内见局灶性腔隙血流；箭头示胎盘植入部位

图2 不同类型胎盘植入的MRI影像Fig.2 MRI images of different types of placenta implantationA: 胎盘前置状态伴粘连型胎盘植入；B: 胎盘前置状态伴植入型胎盘植入；C: 胎盘前置状态伴穿透型胎盘植入；箭头示胎盘植入部位

1.3 方法

1.3.1 引产方法 入组49例患者孕周为14～16周者19例，行米非司酮联合米索前列醇引产: 米非司酮(25 mg/片，上海新华联制药有限公司)4片每日口服1次，持续2 d，第3天晨予米索前列醇(0.2 mg/片，上海医药集团有限公司新华联)3片放置于阴道后穹窿，间隔12 h若胎儿未娩出可再次阴道给药米索前列醇2次，末次给药后12 h胎儿未娩出为引产失败。19例中16例行引产前预防性子宫动脉栓塞(uterine artery embolization, UAE)，3例因产时产后出血多行治疗性UAE。入组49例中孕周>16周者30例，其中2例因羊水过少(最大羊水池深度<20 mm)行米非司酮联合米索前列醇引产，28例行依沙吖啶联合米非司酮引产: 依沙吖啶(2 mL∶50 mg/支，广西河丰药业有限责任公司)100 mg羊膜腔内注射，当日联合米非司酮(25 mg/片，上海新华联制药有限公司)4片，每日口服1次，持续2 d，依沙吖啶羊膜腔注射72 h后胎儿未娩出为引产失败。30例中25例行引产前预防性UAE，5例因产时、产后出血多行治疗性UAE，见图3。所有入组患者引产失败后可改用其他方式如行钳刮术引产。胎儿娩出后1 h胎盘未娩出者，行钳胎盘术。

图3 预防性和治疗性子宫动脉栓塞图像Fig.3 Images of prophylactic and therapeutic uterine artery embolizationA、B分别为引产前行预防性UAE前后，C、D分别为引产出血行治疗性UAE前后，箭头示子宫动脉及分支造影

1.3.2 观察指标 收集记录所有孕妇入院时基本情况，包括年龄、体质量指数(body mass index, BMI)、孕周、孕次、产次、流产次数、剖宫产史、引产原因、引产方式、近期宫腔操作史、胎盘附着位置、胎盘前置类型和胎盘植入类型等，其中近期宫腔操作史指刮宫、息肉摘除、子宫黏膜下肌瘤切除等非人工流产、流产后清宫的宫腔操作。引产情况包括引产时间、引产成功率、住院时间、急诊手术率、宫腔填塞率、引产出血量、输血率、感染率和子宫切除率等，其中子宫切除是主要结局事件；急诊手术包括胎盘滞留(胎儿娩出后胎盘大于1 h未娩出)后钳胎盘术、产时出血钳胎盘术或钳刮术和产后出血清宫术；宫腔填塞术指产后或术后予宫腔水囊或纱条填塞压迫止血法。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 2组基本情况比较

具有1次剖宫产史者33例，≥2次剖宫产史者16例(2次剖宫产者14例，3次剖宫产史者2例)，2组患者年龄、BMI、孕周、流产次数、近期宫腔操作史、胎盘位置、胎盘前置类型、植入类型、引产原因及引产方式比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；孕次、产次比较差异有统计学意义(P<0.05)，是受分组因素(剖宫产史次数)影响，因此剖宫产史≥2次组患者孕次>3次(43.8%)、产次≥2次(93.8%)的比率明显高，见表1。

表1 2组患者临床基本资料比较Tab.1 Clinical characteristics of patients in the two groups

表2 2组患者引产情况比较Tab.2 Comparison of outcomes in the two groups

续表

2.2 2组引产情况比较

2组患者引产时间、引产成功率、急诊手术率、宫腔填塞率及输血率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。而住院时间、住院费用、出血量、失血性休克发生率、弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)发生率、感染率和子宫切除率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；剖宫产史≥2次的患者较1次剖宫产史的患者住院时间长、住院费用高、引产出血量多，且失血性休克、DIC、感染和子宫切除发生率均较高，见表2。

2.3 子宫切除患者情况

本研究中共有4例患者经阴道引产后切除子宫，均发生于剖宫产史≥2次组，发生率为25%。4例患者既往均有2次剖宫产史，其中2例为植入性中央型前置胎盘，2例为穿透性中央型前置胎盘，均引产失败，引产过程中因阴道出血多行急诊手术，保守治疗无效后切除子宫，累计出血量均>2 000 mL，并予输血治疗，术后有3例发生并发症，见表3。

表3 4例子宫切除患者基本情况及引产情况Tab.3 Clinical characteristics and outcomes in the hysterectomy patients

续表

3 讨 论

近年来，随着有剖宫产史的二胎、三胎孕妇比例增加，胎盘前置状态伴植入的风险也相对增加。一项包含14项队列研究的荟萃分析显示，1次剖宫产史的女性前置胎盘伴植入的发生率为4.1%，≥2次剖宫产史的女性发生率为13.3%[16]。有研究显示凶险型胎盘前置状态中期妊娠经阴道引产时大出血及子宫切除风险高[17]。对于剖宫产后胎盘前置状态伴植入的患者，中期妊娠引产采用剖宫取胎术固然有利于保留子宫和保护生育力，但一概行剖宫取胎术并不合适。调查还发现大部分引产患者对开腹手术有顾虑，更容易接受阴道引产。对于剖宫产后胎盘前置状态伴植入的中期妊娠引产患者，阴道引产的效果和安全性如何，剖宫产次数是否会影响引产结局，哪些患者适合阴道引产，哪些患者阴道引产风险大，都值得我们思考。

本研究收集了我院计划生育科近13年剖宫产后胎盘前置状态伴植入的中期妊娠引产孕妇临床资料，共入组49例，回顾性分析发现按剖宫产次数分组的2组患者在胎盘位置、胎盘前置类型及植入类型的差异无统计学意义(P<0.05)，但剖宫产史≥2次组较剖宫产史1次组中胎盘同时覆盖宫腔前后壁比率(37.5%/9.1%)、中央性前置胎盘比率(50%/27.3%)、胎盘植入型比率(18.8%/9.1%)及胎盘穿透型比率(12.5%/0.0%)均高，而这些因素均可增加阴道引产的风险。瘢痕子宫胎盘前置状态因各种因素终止中期妊娠的患者，若合并胎盘植入，由于中孕期子宫下段并未完全形成，植入胎盘组织对子宫前壁下段肌层有侵蚀，使子宫下段丧失了生理性收缩功能，引产过程中子宫下段血窦和血管断端的血管开放；若发生穿透型植入，胎盘侵入膀胱或宫颈内口，引产时可能发生不可控制的出血、休克、子宫破裂、DIC等相关并发症，甚至导致子宫切除等不良妊娠结局的发生[18]。

虽然研究中2组患者的引产时间、引产成功率、急诊手术率、宫腔填塞率及输血率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但剖宫产史≥2次患者的引产出血量[285(160.00～2 152.00) mL]明显较剖宫产史1次患者的引产出血量[160(140.00～280.00) mL]多,差异有统计学意义(P<0.05)，且失血性休克、DIC、感染和子宫切除率均较高(P<0.05)，不利于患者产后康复，而子宫切除对于有再生育要求的女性无疑是不能接受的，后续较长的住院时间和较高的住院费用也增加了患者的经济负担。因此对于此类中孕患者若要求终止妊娠，应该转诊到具备行开腹子宫切除术和有子宫动脉栓塞术条件、且有救治产后大出血经验的医院。越来越多的证据表明，对剖宫产后疑似胎盘植入患者的多学科管理优于标准产科治疗[5,19]，应建立由妇产科、超声科、放射科和麻醉科等相关科室组成的临床多学科综合治疗团队(multidisciplinary team, MDT)，术前多学科会诊，充分沟通病情，制定抢救预案，并取得患者及其家属的知情同意。术前24～48 h内行预防性双侧UAE，备红细胞、血浆等血制品。如患者出现不可控制的活动性阴道流血，应立即终止妊娠，必要时可直接行经腹剖宫取胎术加子宫局部病灶切除及修补术。

本研究中剖宫产史1次组的患者33例，阴道引产中位出血量为160(140.00～280.00) mL，未发生子宫切除病例，失血性休克出现1例，该患者引产前MRI提示为植入型可能，浆膜面完整，术前谈话建议行预防性UAE，患者及家属拒绝，引产过程中阴道出血多急诊行手剥胎盘，无法取净，即刻行治疗性UAE、输血等抢救，累计出血2 310 mL，术后恢复可。因此对于具有1次剖宫产史的胎盘前置状态伴植入患者终止中期妊娠可选经阴道引产，术前行预防性UAE。

剖宫产史≥2次组的患者16例中发生子宫切除4例(25%)，对这4例患者的临床特点进行分析后发现其共同点为: 均具有2次剖宫产史；均为中央性胎盘前置状态；2例病理确诊为植入型，2例确诊为穿透型。对引产结局进行分析后发现: 均引产失败；因引产过程中阴道出血多行急诊钳刮术及抢救，保守治疗无效后切除子宫；累计出血均>2 000 mL，最多者达5 800 mL；其中3例出现术后并发症，分别为感染、不完全性肠梗阻和应激性胃出血；住院时间均大于10 d，最长者达18 d；平均住院费用为73 031.09元。一项临床回顾性研究入组12例中孕期瘢痕子宫胎盘前置状态伴胎盘穿透性植入患者，其中10例予预防性UAE后行剖宫取胎和子宫下段部分切除术，2例直接行剖宫取胎和子宫下段部分切除术，均成功保留子宫，术后3个月复查B超子宫复旧良好，无发热、再次出血、子宫切口愈合不良等并发症发生[6]。另一临床研究对6例剖宫产后中期妊娠中央性胎盘前置状态伴植入患者行剖宫取胎术终止妊娠，术前均行预防性UAE，其中3例因考虑胎盘穿透型植入侵及膀胱，术前膀胱镜下放置双J管，术中胎盘植入部分予以缝扎后切除，且术中同时予宫腔填塞压迫止血，均成功保留子宫[4]。因此对于剖宫产史≥2次的中期妊娠胎盘前置状态伴植入患者终止妊娠的方法应慎重选择，术前结合相关高危因素和影像学等进行充分评估，对可疑植入型或穿透型中央性胎盘前置状态中孕引产患者，首选UAE后剖宫取胎术加子宫局部病灶切除及修补术。

本临床研究虽然是目前剖宫产后胎盘前置状态伴植入的中期妊娠经阴道引产入组病例数最多的回顾性分析，但仍存在一定的局限性，如剖宫产史≥2次组病例数较少(仅16例)，且缺乏剖宫取胎病例对照组研究，期待更多优质全面临床研究的加入，以指导临床工作者为此类患者制定出更安全、经济、有效的个体化治疗方案。

综上所述，剖宫产后中期妊娠胎盘前置状态伴植入经阴道引产的结局与剖宫产次数有关，剖宫产史≥2次的患者较1次剖宫产史的患者更容易发生产后大出血、DIC、感染或子宫切除等不良结局，前者若可疑为植入型或穿透型中央性胎盘前置状态，则首选UAE后剖宫取胎术加子宫局部病灶切除及修补术，后者可结合患者意向选择UAE后经阴道引产，避免不必要的腹部手术，其他类型(边缘性或部分性胎盘前置状态伴可疑粘连型植入)可根据临床现有条件、多学科团队水平、患者知情选择意向及依从性等选择终止妊娠方法。此类引产是计划生育临床工作中的难点，应引起额外重视，引产前需要进行充分的评估与准备、多学科综合治疗团队的配合、充分的医患沟通，尽可能的保留子宫和保护生育力，减少术后并发症的发生。