单通道微创经皮肾镜联合逆行输尿管软镜治疗鹿角形肾结石的临床研究

张志甫，廖科诚，卢国平，陈远波，黄东军

(广西壮族自治区民族医院泌尿外科，广西医科大学附属民族医院泌尿外科，广西 南宁 530001)

泌尿系结石是泌尿外科常见疾病之一，居泌尿外科住院患者首位，国外相关报道显示全世界泌尿系结石患病率约为5%～15%[1]，10年复发率高达50%[2]。鹿角形结石(staghorn calculi，SC)是肾结石的一种特殊类型，其主体位于肾盂，分支进入肾盏。具有结石分布复杂、取石困难、手术难度大和术后容易复发的特点[3]。经皮肾镜碎石取石术 (percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是临床治疗肾结石的主要手段之一，其高效的碎石效率，已成为鹿角形结石的主要手术方式[4]。为了提高SC治疗的结石清除率(stone free rate，SFR)，临床常采用多通道或多期PCNL的手术方式，这不仅增加了肾脏受损的程度，亦会导致肾出血、肾切除等严重并发症，严重影响患者术后的生活质量[3，5]。因此，本研究的目的是回顾性分析和比较单通道微创经皮肾镜碎石取石术(mini percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)、f-URS和两种方法联合应用在侧卧斜仰截石位下，治疗鹿角形结石的可行性，并探讨其可能的优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年3月—2021年12月期间，接受单侧鹿角形肾结石治疗的患者，共120例。其中MPCNL组40例，f-URS组37例，联合组43例。入选标准：①经过CT确诊为鹿角形肾结石；②无手术和麻醉禁忌证。排除标准：①合并严重出血性疾病、心肺功能不全，不能耐受手术者；②身体畸形不能卧位者或者双腿不能展开者；③肾积脓或者患者处于泌尿道感染急性期；④妊娠期患者；⑤输尿管狭窄的患者。广西壮族自治区民族医院伦理委员会批准了本研究。由于研究的回顾性性质，委员会放弃了需要患者书面同意的要求。

1.2 治疗方法

1.2.1 操作过程 病人根据他们所接受的手术进行分组。MPCNL组单独行MPCNL，f-URS组行f-URS钬激光碎石，联合组行MPCNL联合f-URS。在MPCNL的手术过程中，患者被给予全麻并放置于侧卧斜仰截石位；逆行置F5输尿管导管于同侧输尿管建立人工肾积水，常规选择从11肋间区或12肋下腋线至肩胛骨线的区域为穿刺点[6]，在B超引导下穿刺，将导丝插入集合系统。之后，建立经皮肾通道，通过放置工作鞘(F18)构建经皮肾取石通道[7]，通过工作通道将肾镜插入集合系统以定位结石，随后采用气压弹道或钬激光碎石术。大部分结石碎片是通过灌洗液排出的，一小部分是用取石钳取出的。术后留置F5输尿管支架(双J管)和F16尿管。f-URS组患者采用全身麻醉，取侧卧斜仰截石位，采用输尿管硬镜，依次插入斑马导丝，通过斑马导丝将输尿管导引鞘插入输尿管，置入输尿管软镜，直视下定位结石，置入钬激光光束将结石粉碎成直径<3 mm的小块。清理结石后，取出输尿管导引鞘，经导丝留置F5输尿管支架，留置导管。在MPCNL与f-URS联合组的手术过程中，患者被给予全麻并置于侧卧斜仰截石位，在输尿管镜下对患侧输尿管插管，做人工肾积水，在导丝的引导下放置输尿管导引鞘，插入输尿管软镜。随后，在B超引导下对同侧肾区穿刺，在输尿管软镜监视下，确定穿刺针深度及位置，穿刺成功后，将斑马导丝送入针鞘，切开0.5 cm皮肤，用筋膜扩张器沿着斑马导丝的轨迹将穿刺通道由细到粗逐渐扩至F18，并留置工作鞘。在输尿管软镜的引导下，将位于穿刺通道无法取到的结石，行激光碎石，并用套石篮夹移至穿刺通道工作范围。术后经导丝留置F5输尿管支架，留置导管，通常不留造瘘管。3组患者术后常规放置F5双J管及导尿管，MPCNL组及联合组视情况放置F16肾造瘘管。3组患者术后均应用头孢菌素类抗生素进行抗感染治疗。3组均在术后2～4周取出输尿管支架管(即双J管)。术后1个月CT检查，有手术指征且无禁忌证的患者视情况行二次手术。术后6 h采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评估疼痛，评分0～10分[8]。疼痛评分<4分为轻度疼痛。术前采用SHA LIN(砂淋)评分系统评估肾积水程度，没有或轻度肾积水：肾集合系统分离2～3 cm；中度肾积水：肾盂肾盏较明显扩张，肾集合系统分离3～4 cm；重度肾积水：肾脏体积增大，实质变薄，肾集合系统分离>4 cm。

1.2.2 随访及结石清除率 术后3 d及1个月进行泌尿系CT检查，观察是否有结石残留。在第3天，直径<4 mm的残留结石被认为是临床上无意义的残留结石，直径为>4 mm的残留结石被定义为结石残留。结石清除率计算如下：结石清除率=(总患者数-结石残留的患者数)/总患者数×100%。有明显结石残留的患者接受口服排石药物、二期手术或体外冲击波碎石术(ESWL)治疗。3组均于术后2～4周拆除输尿管支架管(双J管)。术后1个月CT检查，有手术指征且无禁忌证的残余结石的患者可行二次手术。

2 结果

2.1 基线特征 MPCNL组40例，f-URS组37例，联合组43例。3组患者中大部分为男性(72.50%)，平均结石大小约为2.7 cm。结石大小、结石的位置与肾积水程度差异无统计学意义，见表1。

表1 患者的人口学信息

2.2 3组患者术后的数据 所有患者均无术中并发症，所有病人均未出现严重出血。术后3 d，联合组结石清除率明显高于其他两组(P=0.025)。联合组的手术时间、术中出血量、住院时间均明显低于MPCNL组，术中出血量与f-URS组相当，手术时间明显低于f-URS组，见表2。住院期间出现部分术后并发症，MPCNL组疼痛患者明显多于联合组和f-URS组(P<0.05)，联合组和f-URS组疼痛患者数量相当，但均为轻度疼痛且可耐受，疼痛评分<4分，不需要进一步治疗。与联合组与MPCNL组相比，f-URS组有明显发热病例(T>38.5 ℃)(P<0.05)，尿常规检查和尿培养也证实这些患者存在尿路感染。MPCNL组术后血尿发生率(37.50%)高于联合组(16.28%)和f-URS组(10.81%)(P<0.05)。所有病例均为肉眼血尿(轻度血尿)，无需输血、栓塞或开放性手术治疗。随访3个月没有任何并发症的报告。

表2 3组患者术后结果

3 讨论

本研究的目的是评估f-URS联合MPCNL治疗鹿角形肾结石的疗效，为此，回顾性比较了使用f-URS、MPCNL或两种方法联合治疗的3组鹿角形肾结石患者。结果表明，f-URS联合MPCNL的方法最有效。术后3 d复查CT了解3种手术方式的清石率，其中联合组为86.05%，MPCNL组为75.00%，f-URS组为59.46%。对比手术时间、术中失血、住院时间，f-URS联合MPCNL较MPCNL组有明显优势。随访约3个月，无并发症。目前f-URS联合单通道MPCNL已成为治疗鹿角形结石的重要方法。超声引导下行肾集合系统穿刺，并在输尿管软镜监视下放置引导丝及筋膜扩张鞘，是PCNL的一种创新方法[8]。在这个过程中，输尿管软镜提供了从穿刺到置入导丝、筋膜扩张的连续可视化，这种方法使PCNL手术中提高了准确性[9]。与MPCNL和f-URS相比较，两者的联合具有一定的优势。一是患者在整个手术过程中保持侧卧斜仰截石位，大大缩短了手术时间，对患者有更大的舒适度，肾灌注压较低[10]。第二个优点是联合手术方法可以做到有效地从肾各个盏处理结石，避免了单一手术的缺点[11]。联合术式中，输尿管软镜位于输尿管内，避免了较小的结石颗粒进入输尿管形成“结石街”，减少了相关并发症。较大的结石颗粒可通过肾镜通道直接冲出去，从而减少穿刺通道的数量，提高结石清除率，促进术后恢复。经肾脏通道连接负压吸引装置，负压下双通道引流，有效地保证了较低的肾脏内压力。此外，输尿管软镜与B超结合使用，更能准确定位最佳穿刺部位。在经皮肾通道建立过程中，输尿管镜可实时观察，结合B超引导，穿刺精准，避免损伤大血管，提高手术安全性。另外，放置双J管和肾造瘘管可目视，以确保其置于最佳位置[11]。然而，组合方法也有一些缺点，单通道MPCNL联合f-URS手术需要一个较高的技能水平，需要经皮肾镜手术及输尿管软镜手术同时熟练的外科医生，以及需要两组手术团队同时手术。医生需要有较长的学习时间。

本研究的结果与术者的经验是一致的，即MPCNL和f-URS方法相结合，比单独使用MPCNL或f-URS方法更有优势。在本研究中，3组的比较显示出联合组与其他两组比较，联合组的手术时间短，出血量低，住院时间短。一项研究使用PCNL处理复杂的肾结石，然后再使用输尿管软镜处理残留的结石，其清石率为88.9%[12]，于本研究在术后3 d达到的清石率相当。这些比率与其他使用联合方法治疗复杂性肾结石的研究相似。在儿童患者中，由于肾盏小，这种方法的结石清除率为87%[11]，而在成人患者中，结石清除率为92%，而单独治疗的f-URS患者的结石清除率为80%[13]。所有患者均未出现严重并发症；与其他两组相比，f-URS组中术后疼痛和血尿的患者更少，但发热的病例较多。传统PCNL并发症发生率高，结石清除率高，并发症常因经皮通路的大小及数量而发生[14]。在本研究中，联合组患者在B超和输尿管软镜引导下进行穿刺，穿刺大血管的概率较小，这可能解释了这一组的低血尿率。然而，本研究中所有患者的疼痛和血尿都是轻微的，不需要进一步治疗。发热病例均因尿路感染而发生，且多仅发生在f-URS组。本研究也有局限性，因是一项回顾性队列研究，在3组中可能引入了一些偏倚，此外，这是一项单中心研究，因此患者数量有限。

4 结论

单通道MPCNL联合f-URS钬激光碎石术治疗鹿角形肾结石是一种有效的治疗方法，显著减少了失血量，提高了单次手术后的清石率，此外，手术时间也明显缩短，但也需要更大的随机研究来支持本研究的结果。