单侧双通道内镜微创髓核摘除手术治疗腰椎间盘突出的效果及其对JOA评分影响

吴 刚，朱 敏，施俊峰，薛华伟，王 震

南通市第三人民医院骨科，江苏 南通226001

腰椎间盘突出症（LDH）是较为常见的临床疾病，表现为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板）退行性变，椎间盘的纤维环破裂，髓核突出，引起患者腰部疼痛［1］。后路切开髓核摘除椎弓根内固定椎间融合是治疗LDH的主要方式，能有效减轻神经压迫，改善患者症状［2］。但其开放手术时间长，术中出血多，对患者具有较大创伤，不利于术后恢复。近年来，单侧双通道内镜（UBE）手术在临床不断开展，在保证了疗效的情况下减少了对椎体及纤维环的破坏，并减少了术中出血［3］。但UBE手术治疗LDH的研究较少，以往研究多采用患者手术相关指标及视觉模拟评分（VAS）、Oswestry功能障碍指数（ODI）评分来评价手术效果［4-5］，未引入日本骨科学会（JOA）评分对患者人体功能性障碍进行评价，以判定治疗效果。本研究将UBE手术及后路切开髓核摘除椎弓根内固定椎间融合手术用于LDH患者，并引入JOA评分对其治疗效果进行评价，以探究其对患者疗效的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年10月～2021年12月在我院治疗的69例LDH患者，按照随机数字表法将其分为观察组（n=34）和对照组（n=35）。纳入标准：符合第八版的外科学中关于LDH诊断的相关标准［6］；未合并神经及精神系统疾病；未合并外周神经炎；既往无脊柱手术病史；病人及家属知情并同意本研究，并签署知情同意书。排除标准：合并自身免疫性疾病；合并凝血功能异常；合并肿瘤相关神经根压迫症状；对本研究涉及药物过敏者；严重营养不良者。两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the two groups(Mean±SD)

1.2 方法

对照组患者采用后路切开髓核摘除椎弓根内固定椎间融合治疗，行气全身麻醉后，患者行俯卧位，C臂机引导下定位确认病变椎间隙，消毒铺无菌巾，依次切开皮肤、皮下、直至椎前筋膜，暴露双侧关节突关节，C臂机引导下定位椎弓根位置并拧入合适椎弓根螺钉，直视下行病椎椎板切除减压手术，之后清理致压组织，暴露突出的髓核及受压神经根，固定连接棒，摘除髓核组织，彻底松解受压神经根，依次清理纤维环、上下终板软骨、残留髓核等；确定合适尺寸融合器后将咬除的自体骨修剪成合适大小骨粒，植入椎间隙进行填充植骨，最后植入带有自体骨的融合器，抱紧并安装横连，C臂机透视确定椎弓根及融合器尺寸、位置是否满意，冲洗伤口，查无活动性出血，硬膜囊表面覆盖明胶海绵保护，放置负压引流管，缝合切口。

观察组患者采用UBE进行治疗，患者完成全身麻醉后，取俯卧位，双侧上肢外伸上举置于搁手架，将腋垫放入腋下，在C臂机透视定位病变椎体节段，标注切口位置（图1）。以责任椎间隙为中心，在患侧距中线旁开1 cm、上下距责任椎间隙1.5 cm位置各作一个长约1.0 cm的切口，头端为观察通道，尾端为操作通道，分别在两个通道置入内窥镜及镜下操作工具（图2）。接下来依次切开皮肤、皮下组织、筋膜，通过通道扩张器穿过椎旁肌到达椎板，分离椎板表面软组织，调节内窥镜方向，清晰暴露病变间隙及关节突关节内缘（图3）。应用镜下磨钻将磨除上位椎板下缘和下位椎板上缘部分骨质至黄韧带上、下缘漂浮，射频清理黄韧带，采用神经剥离子松解、分离粘连部位，将黄韧带向尾侧剥离，咬除黄韧带，暴露硬膜囊，推开硬膜囊，显露突出髓核和受压神经根，可见神经根充血水肿，沿硬膜囊及神经根外侧减压，使用镜下髓核钳完整摘除突出髓核组织，顺利松解神经根，最后用等离子射频刀止血，纤维环成型。术后影像学复查，腰椎序列稳定性良好（图4）。

图1 术前病变椎间隙定位及手术切口标注Fig.1 Preoperative location of lesion intervertebral space and incision labeling.

图2 定位责任椎间隙具体操作部位，建立操作通道Fig.2 Location of specific operation site of offending intervertebral space and establishment of operation channel.

图3 暴露受压神经根及突出髓核，彻底摘除，神经根顺利松解Fig.3 Exposure of compressed nerve roots and extruded disc nucleus,complete removal of disc nucleus and smooth release of nerve roots.

图4 术后复查影像学，腰椎序列稳定Fig.4 Postoperative imaging showed stable lumbar segment.

观察两组患者的一般资料（性别、年龄、病变部位、病程、手术时间、出血量等），手术前及术后1、24、72 h VAS评分，术前及术后1、6月JOA评分、ODI评分。

1.3 评价标准

疼痛评分参考VAS评分［7］：0～10分，分数越高，患者疼痛程度越高。JOA评分［8］参考日本矫形外科学评分系统：17 分法，分数越高，提示功能障碍程度越轻。ODI评分参考腰痛ODI评分标准［9］，总分50分，分数越高，提示功能障碍程度越重。

1.4 统计学分析

采用SPSS21.0进行数据统计分析。所得数据均符合正态分布。计量资料以均数±标准差表示，组间比较行t检验及重复方差分析；计数资料以n(%)表示，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后疼痛评分比较

方面，两组患者术前VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后VAS评分均较术前下降（P＜0.05），观察组患者术后1、24、72 h的VAS评分较对照组下降（P＜0.05，表2）。

表2 两组患者手术前后VAS评分比较Tab.2 Comparison of VAS scores between the two groups before and after operation(Mean±SD)

2.2 两组患者手术前后JOA评分比较

JOA评分方面，手术前后两组患者JOA评分差异有统计学意义（P＜0.05），而两组间术前JOA评分的差异无统计学意义（P＞0.05），两组术后JOA评分均较术前升高（P＜0.05），术后6月观察组JOA评分较对照组升高（15.54±0.52vs14.23±0.43，P＜0.05，表3）。

表3 两组患者手术前后JOA评分比较Tab.3 Comparison of JOA scores between the two groups before and after operation(Mean±SD)

2.3 两组患者术前后ODI评分比较

经重复方差分析，两组患者手术前后ODI评分差异有统计学意义（P＜0.05），而两组间术前ODI评分差异无统计学意义（P＞0.05），术后1月、6月两组患者ODI评分较术前升高（P＜0.05），术后6月观察组患者ODI评分高于对照组（51.43±3.73vs48.75±3.64，P＜0.05，表4）。

表4 两组患者手术前后ODI评分比较Tab.4 Comparison of ODI score between two groups(Mean±SD)

2.4 两组患者血清指标比较

手术前后两组患者血清相关指标的差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者术前血清高迁移率族蛋白B1（HMGB1）、血清白细胞介素-6（IL-6）水平差异无统计学意义（P＞0.05），术后1月、6月两组患者均较术前升高（P＜0.05），且观察组患者术后6月较对照组降低（5.4±0.54vs6.54±0.32 μg/L，46.85±4.45vs52.63±4.41 μg/L，P＜0.05，表5）。

表5 两组患者血清指标比较Tab.5 Comparison of serum indexes between the two groups(μg/L,Mean±SD)

3 讨论

经后路减压是该类LDH的常见手术类型，常能得到较满意的治疗效果。但随着患者数量的增加，我们在随访中逐渐发现了后路切开椎间融合手术的弊端，包括：手术视野暴露出血多，影响手术操作［10-11］；对解剖知识的掌握及手术操作技术要求较高，部分需要扩大减压手术的患者可能具有较高的硬膜囊损伤风险；后路切开减压融合手术对腰椎周围组织损伤较大，且部分患者融合后相邻椎体受累，影响关节稳定性。随着内镜技术的不断进步，UBE技术在临床逐渐开展，并取得了良好的治疗效果。虽然腰椎孔镜操作上更加需要技术的支持，但是其特殊的解剖为孔镜的操作提供了重要的理论依据。已有多项研究发现，UBE术能有效在直视下去除关节涂增生组织，增加椎管间隙，减少神经根的压迫症状［12-13］。

本研究中，两组患者术后VAS评分均较术前下降（P＜0.05），观察组术后1、24、72 h的VAS评分低于对照组（P＜0.05），表明UBE手术较后路切开髓核摘除椎弓根内固定椎间融合治疗更能有效改善LDH患者神经卡压症状，减轻患者神经卡压相关疼痛评分。有学者对19例重度脱垂型腰椎间盘突出症患者行单侧双通道内镜治疗，术后患者腰部及下肢VAS评分持续下降，至术后30 d患者疼痛基本消失［14］，与本研究结果一致。炎症因子是影响LDH患者术后恢复的重要因素，炎症因子的释放可能会引起患者神经根炎症及疼痛，延缓预后。研究发现，UBE治疗LDH合并腰椎管狭窄症患者48 h后，患者血清IL-17、TNF-α均显著下降，炎症反应减轻［15］。HMGB1是一种具有致炎作用的蛋白质，主要来自机械损伤及坏死的细胞核；与IL-6类似，HMGB1能介导炎症介质的释放，从而激活全身炎症反应［16］。此外，受损细胞与巨噬细胞接触后可导致核转录因子-κB核内转移，并产生类似组织坏死后引起的炎性反应［17］。本研究中，两组患者术后1月、6月血清HMGB1、IL-6均较术前升高（P＜0.05），观察组患者术后6月血清HMGB1、IL-6低于对照组（P＜0.05）。有研究表明，UBE手术较后路切开髓核摘除椎弓根内固定椎间融合术具有更小的创伤，这有助于减少患者炎症因子的释放，改善患者早期神经功能的恢复［18］。这与本研究中血清炎症因子的变化趋势相符合，进一步证明了UBE 手术的有效性。JOA评分通过主观症状（下腰痛、腿痛、步态）、临床体征（直腿抬高、感觉障碍、运动障碍）、日常活动受限度和膀胱功能4个部分，可用来评价人体功能性障碍，分数越高，提示患者腰椎功能越良好［19］。本研究术后两组患者JOA 评分均较术前升高（P＜0.05），且观察组术后6月JOA评分高于对照组（P＜0.05）。一项68例单节段腰椎间盘突出症患者的临床治疗中，行UBE和后入路腰椎椎间融合术的患者JOA评分均明显优于术前，且UBE治疗的患者术后1 d JOA评分改善更为明显［7］，这与本研究结果一致。本研究中，术后6月观察组患者ODI评分高于对照组（P＜0.05）。此结果表明，UBE手术较常规后路切开椎间融合术更能改善LDH病人腰椎功能评分，改善LDH引起的相关腰椎症状。有学者对60例患有单节段腰椎间盘突出症的患者分别进行作椎间孔镜和UBE治疗，结果发现UBE治疗的患者术后6月ODI指数较术前升高，且优于椎间孔镜治疗［20］；另有研究［21］也得出相似结论。这可能与UBE技术精准操作及微创治疗的优势得以有效发挥有关。这在一定程度上说明UBE手术在保证了有效的手术疗效的同时，具有较高的安全性，能有效避免手术对椎体稳定性的影响。

综上所述，UBE手术较后路切开髓核摘除椎弓根内固定椎间融合治疗更能有效降低LDH患者的疼痛程度，改善患者腰椎稳定性，减轻炎症因子释放，值得临床推广。