心超参数评价间歇性有氧运动干预对射血分数保留心衰老年患者心功能的改善作用

陈 啸，张嘉玮，丁兆生，李 佟，许戴蔷，周 炜，陆浩杰，李 丽，笪月芳

(1.江苏省荣军医院；2.无锡市精神卫生中心，江苏 无锡 214000)

心力衰竭(HF)是各种心脏疾病的最后阶段，发病率和死亡率逐年上升，已成为全球主要健康问题[1]。HF可以通过左心室射血分数(LVEF)进行分类，最常见的两种类型为射血分数降低型心衰(HFrEF)和射血分数保留型(HFpEF)[2]。过去10年，HFpEF的发病率已远超HFrEF[3]。HFpEF发病机制复杂，可能与心血管及其他系统的功能异常有关[4]，严重影响患者的生活质量，给家庭和社会带来严重的经济负担[2]。虽然HFrEF的治疗取得了重大进展，但至今仍未发现可以确切改善HFpEF患者预后的治疗手段，需要寻找能够改善HFpEF预后的新方法[5]。因此，本研究比较常规治疗和对间歇性有氧运动干预对HFpEF患者心功能以及生活质量的影响。现报告如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象选取2019年9月至2021年3月间在江苏省荣军医院门诊及住院康复以及无锡市梁溪区接受社区康复的HFpEF患者53例入组研究，入组患者均参照美国纽约心脏协会制定的(NYHA)心脏功能分级方法进行分级，选择病情处于稳定期的NYHAⅡ、Ⅲ级患者，同时要符合中国最新心衰诊治指南中HFpEF的诊断标准[6]，参照美国纽约心脏协会制定的NYHA心功能分级方法进行分级。排除标准：(1)原发性心肌病及心脏瓣膜病；(2)慢性支气管炎及肺心病；(3)包括肝肾功能不全在内的慢性疾病；(4)包括痴呆在内的严重神经精神疾病；(5)入组前半年内无急性心脑血管急性事件发生；(6)心超检查无心包积液存在。通过随机分配系统，将入组患者分成两组，即观察组和对照组。观察组共35例：其中男性24例，女性11例；平均年龄(83.03±5.62)岁；平均病程为(8.46±0.95)年；NYHAⅡ级19例，Ⅲ级16例。对照组共35例：其中男性23例，女性12例；平均年龄为(82.17±5.80)岁；平均病程为(8.54±0.74)年；NYHAⅡ级20例，Ⅲ级15例。

1.2 干预方法对照组给予利尿、改善心脏舒张功能、减轻心肌重塑、控制血压等常规的抗心衰药物治疗。观察组在对照组治疗基础上实施有氧运动干预，即患者在医务人员的指导和监护下进行4 min间歇性有氧运动，选择快步走或者踏车，通过运动负荷心电图发现最大心率和静息心率，采用心率储备法，目标心率=(最大心率-静息心率)×运动强度(%)+静息心率，选择运动强度为60%，每组运动的间歇期慢走3 min，每次进行4组运动，每周3次。两组患者每个疗程的时间定为10周。

1.3 观察指标2组患者全部在干预前后进行心功能指标的评定，包括心脏彩超、6分钟步行试验(6MWT)、N末端B型利钠肽原测定(NT-proBNP)。心脏彩超[7]：左室重构指标主要通过室间隔厚度(IVS)和左室相对室壁厚度(RWT)来反应；左室舒张功能指标主要通过E/Ea值来反应，E是二尖瓣口舒张早期最大血流速度，Ea是二尖瓣环室间隔和左室侧壁舒张早期最大运动速度；左心容量负荷增大通过二尖瓣和主动脉瓣的返流情况来反应；右心功能主要通过三尖瓣返流情况来反应；估测左房(LAD)大小、肺动脉收缩压(PAS)以及心包积液情况；以上心超操作均由同一位医生完成。6MWT：标记30 m左右的连续跑道，记录6 min步行距离，过程中不要奔跑和慢跑，尽量走得远一些。NT-proBNP：所以患者全部在清晨空腹状态下抽取 3mL静脉血，应用美国罗氏电化学发光免疫分析仪测定血清NT-proBNP水平。

1.4 统计分析将收集到的数据录入电脑，制成Excel文档，导入SPSS 22版本软件进行分析，并且进行统计分析。计数资料和计量资料分别以频数、百分比和“均数±标准差”来表示。计数资料采用卡方检验的方法，计量资料采用协方差分析F检验的方法。P<0.05时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后心脏彩超参数比较两组患者干预前的心超参数中，IVST、RWT值、E/Ea值、左心容量负荷增大例数、右心功能受损例数、LAD及PAS比较均无统计学差异存在(P>0.05)。观察组患者干预10周后，E/Ea值、PAS均显著降低，与对照组相比，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者干预前后心脏彩超参数比较

2.2 两组患者干预前后6MWT、NT-proBNP的比较两组患者干预前的6MWT距离、NT-proBNP比较无统计学差异存在(P>0.05)。观察组患者干预10周后，6MWT距离显著增加，NT-proBNP显著降低，与对照组相比，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者干预前后6MWT、NT-proBNP的比较

3 讨论

HFpEF是一种临床综合征，可以引起体力活动受限，用力活动时出现明显地呼吸急促和疲劳[8]。最新的流行病学数据显示，HF的全部类型中以HFpEF发病率的上升趋势尤为突出，而且随年龄的增长而增加，65岁以后年龄每增高10岁HFpEF发病率增加1倍[9]。HFpEF的病理生理学机制复杂，以心脏功能障碍为特征，其中以舒张功能障碍为主，欧洲心脏协会(ESC)多年来一直推荐以超声心动图舒张功能参数异常作为HFpEF的诊断标准[10]，此外还会发生动脉僵硬度增加、左心室肥大、左心房扩张[11]。经过多年的临床实践，目前国内外普遍认为HFpEF心超检查应该包括左室重构指标、左室舒张功能指标、左心容量负荷增大、右心功能受损、左房增大及PAS[7]，ESC、美国超声心动图协会(ASE)以及国内最新指南中都推荐要把以上几方面参数结合起来[6]。NT-proBNP特异性强，能够准确反映左心室功能，可以广泛用于HFpEF的诊断和病情评估[12]。国内外心脏疾病指南中都提到6MWT可以作为心肺运动负荷试验的替代手段，能够较好地反映运动耐力情况[13]。本研究联合心超参数、NT-proBNP以及6MWT这3项心功能指标来对有氧运动疗效进行全面评估。

多年来的研究已经发现有氧运动能够促进心脏健康，降低死亡率[14]。运动主要通过改善内皮功能、对抗炎症、延缓动脉硬化、减少心肌重塑、降低血栓栓塞风险、改善心肌缺血来保护心脏，运动强度和持续时间都会对疗效产生影响，体力较差和较好的患者，强度可分别设置在最大运动能力的50%和80%[15]。运动方式也会影响疗效，4 min间歇性有氧运动安全可行，能够对心血管系统产生良好的保护作用[16]。迄今为止，HFPEF确切的治疗方法仍不清楚，在临床试验中确认的唯一可以改善HFPEF患者心脏舒张功能，提高运动能力的治疗方法是有氧运动治疗[17]。鉴于此，本研究选取了4 min间歇性有氧运动方式进行干预，由于选取的干预对象年龄偏大，为了安全性以及可实施性，把强度设置在中等强度，即最大运动能力的60%左右。各项心超参数中E/Ea值是临床上广泛用于评估左室舒张功能的指标，精确性高[18]，本研究显示HFPEF患者经过间歇性有氧运动后，E/Ea值显著降低(P<0.05)，提示间歇性有氧运动干预能够改善左室舒张功能，分析原因主要是由于有氧运动干预能够显著改善左心房容积计数和左心室充盈压，在改善HFPEF患者的左室舒张功能和诱导反向心房重构方面发挥积极作用[19-20]。心超参数中PAS也显著降低(P<0.05)，可能与有氧运动对肌肉及肺血管的改善作用密切相关，有氧运动不仅通过调节毛细血管化的增加和纤维类型的类型来改善肺动脉高压[21]，还通过调节肺血管重塑来降低PAS[22]。但未发现与HFPEF相关的其他心超参数指标有显著改善，包括左室重构、左心容量负荷、右心功能以及左房大小，考虑可能与入组患者房性心律失常的发生率较高、合并高血压的比例高、有氧运动干预时间较短有关，国外研究提示16周有氧运动能对HFPEF患者产生较好的效果[18，23]。此外，本研究也显示间歇性有氧运动后HFPEF患者的NT-proBNP以及6MWT距离具有显著改善(P均<0.05)，进一步证实了有氧运动能够改善HFPEF患者的心功能，主要的机制可能涉及内皮功能以及心血管血流灌注的改善，同时自主神经调节能力的提高也起到重要作用[24-25]。综述所述，间歇性有氧运动能够显著改善HFPEF患者的运动耐力以及心肺功能，进一步完善HFPEF患者的治疗。