颅内压监测联合分步控制性减压术治疗重型脑外伤的临床效果

周忠保，杜永强，彭胜林，柳茂成

（深圳市龙岗区第二人民医院神经外科，广东 深圳 518112）

重型颅脑损伤作为临床常见危重症，主要为交通事故、高空坠落等强大外力所致，患者病情危重，疾病发展过程中，会对患者脑部组织造成损伤，从而导致患者出现功能障碍，致残率和致死率均较高[1-2]。在发生重型颅脑损伤后，患者会出现意识障碍、中枢神经系统功能损伤和脑疝等，对患者的生命造成严重威胁。对于重症颅脑损伤的治疗，临床常用治疗方法为开颅血肿清除去骨瓣手术治疗，这种治疗方式能有效降低患者的颅内压，但快速降压会使患者颅内压失衡，突然骤降易造成术中急性脑膨出，术后迟发脑内血肿、脑梗死、对侧硬膜外血肿等并发症。不但对手术治疗造成影响，而且严重影响患者术后恢复[3]。随着临床医疗技术的进步，分步控制性减压术在重症颅脑损伤的治疗中应用越来越广泛，优势越来越突出，但为了保证治疗效果，对患者进行有效颅内压监测是非常有必要的。本研究探讨颅内压监测联合分步控制性减压术治疗重型脑外伤的临床效果，并分析其对患者神经功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月至2021年1月深圳市龙岗区第二人民医院收治的60例重型脑外伤患者为研究对象进行回顾性分析，根据不同的手术方法分为对照组（30例，应用去骨瓣减压术治疗）和观察组（30例，应用颅内压监测联合分步控制性减压术治疗）。对照组患者中男性14例，女性16例；年龄45～64岁，平均年龄（47.37±4.13）岁；格拉斯哥昏迷评分（GCS）评分3～7分，平均GCS评分（5.41±1.35）分；硬膜外血肿12例，硬膜下血肿11例，脑实质内血肿7例。观察组患者中男性13例，女性17例；年龄45～64岁，平均年龄（47.62±4.25）岁；GCS 4～8分，平均GCS评分（5.43±1.18）分；硬膜外血肿11例，硬膜下血肿10例，脑实质内血肿9例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＜0.05），组间具有可比性。本研究经深圳市龙岗区第二人民医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①符合《〈第4版美国重型颅脑损伤诊疗指南〉解读》[4]中重型颅脑损伤的诊断标准，并经相关检查和临床诊断确诊；②患者均已行手术治疗。排除标准：①存在重度失血性休克患者；②合并其他脏器严重损伤患者；③存在手术禁忌证患者。

1.2 手术方法 对照组患者实施去骨瓣减压术进行治疗。患者取仰卧位，采取全身麻醉，对患者实施常规消毒铺巾后，根据患者的CT检查结果对患者手术切口进行选择。确定手术切口后，切开患者头皮，进行开骨窗、去除骨瓣等操作，若硬膜外血肿患者清除后需探查硬膜下是否出血；硬膜下和脑内血肿患者需将硬脑膜呈反射弧状切开，清除患者脑内血肿，将患者脑内血肿清除后，将患者的脑硬膜进行减张缝合，结束操作后将患者的颅腔关闭。观察组患者实施颅内压监测联合分步控制性减压术治疗。具体操作如下：患者入室后取仰卧位，对患者实施全身麻醉，进行常规消毒铺巾后，按CT体表定位下将有创颅内压监护探头植入患者患侧脑室内，从初始颅内压进行记录。如果患者颅内压在20 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）以上，立即对患者进行初步减压，将患者脑脊液缓慢释放，直到其初始颅内压下降20%后，再进行第二步手术治疗，手术切口选择患者血肿最厚部位，将患者皮肤和肌肉切开后，进行止血，之后电钻钻一孔，对于存在硬膜外血肿患者，使用咬骨钳将患者的骨孔扩大，使用吸引器对患者的部分血肿进行清除达到减压目的，为下一步手术争取时间；对于硬膜下血肿的患者，将患者硬膜呈十字切开后，对患者在的脑脊液进行释放和对部分血肿进行清除，实现进一步解压。对患者硬膜外血肿进行清除后，如果患者的颅内压依旧维持20 cmH2O，可以将患者部分硬脑膜切开对患者的脑脊液进行释放，并对患者进行探查。对于伴有脑挫裂和脑内血肿或硬膜下血肿的患者，则将患者的血肿部位脑膜切开清除部分血肿后，再将患者骨瓣去除后沿硬膜扩大切开暴露术野，将失活脑组织、剩余部位血肿清除，之后将脑棉、湿纱布覆盖患者正常脑组织，防止患者脑膨出，之后将患者的脑膜进行减张缝合或人工硬膜缝合，视颅内压监测情况决定是否还纳骨瓣。两组患者术后均进行重症监护治疗，对患者的颅内压进行持续监测，观察患者术后恢复情况。

1.3 观察指标 ①比较两组患者手术前后颅内压、意识状态、神经功能和自主生活能力评分。患者的意识状态使用GCS评分进行评价，评分与患者的意识状态呈正相关[5]；在手术前和术后恢复期间对患者颅内压进行监测和记录；使用美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）[6]对神经功能进行评价，评分与患者的神经功能呈负相关；患者自主生活能力使用巴塞尔指数（Barthel）[7]进行评估，评分与患者的自主生活能力呈正相关。②比较两组患者的并发症发生情况。包括急性脑膨出、迟发性侧脑内血肿、脑梗死。③比较两组患者的预后情况。良好：轻度缺陷，但不会对患者的工作和生活造成限制；中残：轻度残疾，工作受限但不影响独立生活；重残：无意识障碍但残疾严重，生活不能自理；植物生存：植物人状态；死亡：患者死亡[8]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（x）表示，组间比较行独立样本t检验，组内比较行配对样本t检验；计数资料以[例(%)]表示，组间比较行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后GCS评分、颅内压、NIHSS评分和Barthel评分比较 手术后两组患者GCS评分、Barthel评分明显高于术前，颅内压、NIHSS评分明显低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），手术后观察组患者GCS评分、Barthel评分明显高于对照组，颅内压、NIHSS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术前后患者的GCS评分、颅内压、NIHSS评分和Barthel评分比较（x）

2.2 两组患者并发症发生情况比较 观察组患者并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者并发症发生情况比较[例(%)]

2.3 两组患者预后情况比较 观察组患者预后明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者预后情况比较[例(%)]

3 讨论

重型颅脑损伤在发生后，患者会出现脑内血肿，正常脑组织因脑组织挫裂并受到血肿压迫，颅内压因此持续增高，通常需要接受手术治疗。对于需要去骨瓣减压的颅脑损伤患者，去骨瓣减压术采用一次性减压方式进行减压操作，目的是去除骨瓣，清除血肿，为受损水肿的脑组织增加膨胀的空间，减轻水肿组织对脑内的压迫；但由于重型颅脑损伤患者脑组织受损严重，颅内压极高，快速直接减压可能造成患者脑血管血流量与脑组织受力情况改变而出现急性脑膨出或脑梗死等并发症，患者术后会因为脑组织肿胀从骨窗疝出，静脉也因为压迫不能正常回流[9]。脑动静脉功能可能会因为压力得不到及时缓解而出现失代偿，从而引发术中膨出，不但术后关颅困难，而且还会引发患者术后大面积脑梗死等，因此患者致残率和致死率均比较高[10]。

重型颅脑损伤导致患者颅内压增高的原因主要包括颅骨凹陷性骨折、颅内血肿等原发性损伤和受伤脑组织水肿、颅内脑组织灌注和颅内静脉引流障碍等继发性障碍等[11]。患者接受保守治疗效果不明显则需进行手术治疗。常规减压手术可以对患者的颅内压力进行有效释放，但如果压力释放过快会改变患者颅内血流动力学，使得患者脑组织出现缺血再灌注，增加患者脑血管通透性，脑组织肿胀程度加重，严重降低了患者预后[12]。另外，颅内压力过快释放除了会导致患者脑组织缺血再灌注损伤之外，还会对患者的脑血管调节功能造成影响，患者脑血管扩张过度，脑肿胀会因为血流量增加而加重[13]。分步控制性减压术通过对患者的压力进行逐步缓解，可以避免因为压力释放过快导致患者血流动力学发生改变导致的再灌注损伤和减少术后并发症的发生[14]。本研究中，观察组患者治疗后颅内压、GCS评分和预后明显优于对照组，并发症发生率明显低于对照组，表明在重型脑损伤患者的治疗中，颅内压监测联合分步控制性减压术可以有效缓解患者颅内压和改善患者的意识状态，同时有利于降低患者术后并发症发生风险，对于改善患者预后具有积极意义。在重型脑损伤患者的治疗中，分步控制性减压术治疗效果显著。但以往在治疗过程中，术者主要凭经验进行颅内压的判断和治疗，不确定性较大。目前治疗过程中，对患者的颅内压进行实时监测可以准确获取患者颅内压情况，为手术提供更加客观准确的信息和依据，提高手术治疗安全性的同时也提高了治疗有效性。本研究中，观察组患者治疗后的NIHSS评分和Barthel评分均明显优于对照组，通过在手术治疗中对患者的颅内压进行监测，可以获得患者颅内压准确信息，有利于术中对患者压力进行逐步释放，减轻了患者神经功能损伤，治疗效果明显，有利于提高患者的自主生活能力。

综上所述，颅内压监测联合分步控制性减压术治疗重型脑外伤可以有效降低患者的颅内压，可以有效缓解患者的颅内压，有利于促进患者意识恢复和减轻患者神经功能损伤，治疗效果明显，不但可以减少患者并发症的发生，而且有利于改善患者预后，具有较高的应用价值。