重症肺超声在机械通气患者肺实变、肺不张诊断中的临床应用价值

颜南光，杨晓琴，刘锦明，郭 莉，徐艳平

（中山火炬开发区医院重症医学科 广东 中山 528437）

ICU 危重症患者行连续机械通气，易引发肺实变、肺不张等肺部疾病，其发病率约为87.5%。患者发生肺实变、肺不张后，可出现氧合障碍，从而延长机械通气时间，极大增加患者的病死率[1]。因此，早期发现肺实变、肺不张对治疗及预后具有重要的意义。CT 是诊断肺实变、肺不张的金标准[2]，但由于ICU 危重症患者意识不清、行动不便，转运患者到CT 室的过程复杂且风险较高；同时，危重者处于被动体位，其床旁X 线结果的敏感性和特异性较低，不利于并发症的诊断。有研究显示[3]，床旁超声诊断肺实变的敏感度较X 线高，并且不需搬动患者，可用于危重症患者的肺不张及肺实变的床旁诊断。本研究将重症肺超声与胸部CT、X 线相比较，研究其在机械通气患者肺部病变的诊断价值。现将具体内容报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年10 月—2021 年5 月间入住中山火炬开发区医院ICU 需机械通气的患者60 例。纳入标准[4]：①年龄＞18 岁且需机械通气的患者；②存在重症肺功能不全或呼吸衰竭者；③均自愿参加并签署知情同意书。排除标准：①过度肥胖；②合并胸部畸形；③伴有皮下气肿；④合并严重皮肤疾病；⑤胸背部有敷料或较大伤口。

1.2 方法

选用日本公司生产的ALOKA 多功能彩色多普勒超声诊断仪对所有符合标准的患者行床旁超声，均选用线阵探头，探头频率（7.5 ～12）MHz，以纵切及横切二种方式联合进行排查，探头垂直于肋骨为纵切扫查，探头与肋骨平行为横切扫查。依次检查上蓝点（左手第3、第4 掌指关节处）、下蓝点（右手掌中心）、膈肌点（右手小指边缘与腋中线的交点）、PLAPS 点（下蓝点垂直向后与同侧腋后线相交的点）、后蓝点（肩胛下线和脊柱围成的区域）五个区域，辨认并对比双侧的超声征象。

此外，各患者于超声检查前后24 h 内行胸部CT 及X 线检查，以胸部CT 作为诊断的金标准，CT 图像显示无肺实变、肺不张表现者为阴性，显示存在肺实变、肺不张者则为阳性。

1.3 观察指标

①分析胸部CT 诊断结果；②比较超声和X 线诊断肺实变或肺不张的价值；③评价肺超声与CT 检查的一致性检验。

1.4 评价标准

肺实变、肺不张的超声影像学特征为[5]：①组织样征：肺组织区域内出现类似肝组织样征象，②碎片征：胸膜线下肺出现碎布样征象，③支气管充气征。

相关结果计算公式如下：敏感度=真阳性/（真阳性+假阴性）×100%；特异度=真阴性/（真阴性+假阳性）×100%；诊断一致率=（真阳性+真阴性）/（真阳性+真阴性+假阳性+假阴性）×100%，最后进行统计学处理，分析评价得出结论。

1.5 统计学方法

应用SPSS 23.0 统计软件分析数据。计数资料以频数（n）、百分比（%）表示，行χ2检验，P＜0.05则差异有统计学意义。同时采用一致性检验结果，当Kappa值＞0.75 时表示检测结果的一致性良好；当Kappa值在0.4 ～＜0.75 时表示检测结果的一致性一般；当Kappa值＜0.4 时则表示检测结果的一致性较差。

2 结果

2.1 胸部CT 诊断结果

60 例患者中，胸部CT 发现58 例（96.67%）存在不同程度的肺实变和肺不张，病变部位主要以两肺下叶背段、后基底段为主。

2.2 超声和X 线诊断肺实变或肺不张的诊断效能比较

以胸部CT 诊断结果为标准，X 线诊断本次研究的60 例患者肺不张及肺实变的敏感度为63.79%，特异度为100.00%，阴性预测值8.70%，阳性预测值100.00%，准确率为65.00%；超声诊断肺不张、肺实变的敏感度为96.49%，特异度为50.00%；阳性预测值为100.00%，阴性预测值60.00%，准确率为96.67%；超声对重症ICU患者并发肺不张、肺实变的诊断敏感度、阴性预测值以及准确率显著高于X 线诊断（P＜0.05），见表1、表2。

表1 X 线诊断肺实变或肺不张的结果 单位：例

表2 超声诊断肺实变或肺不张的结果 单位：例

表3 超声和X 线诊断肺实变或肺不张的诊断效能比较[%（n/m）]

2.3 肺超声与CT 检查的一致性检验评价

在本组研究中，一致性检验提示，60 例患者均行CT 及肺部超声检查，肺超声与CT 检查统计分析提示一致性好（Kappa=0.647），即肺超声检查方案诊断肺实变、肺不张与胸部CT 诊断差异无统计学意义。

3 讨论

许多ICU 危重症患者需要进行较长时间的机械通气，会引发血液稀释，增加组织含水。此外，由于患者长期卧床，组织液和痰液坠积于两肺下叶背段、上叶后段、后基底段，ICU 患者较多卧床，如患者病情延长，极易出现坠积部位的肺实变、肺不张[6]。肺实变、肺不张在ICU 患者中是导致呼吸衰竭、病情进一步加重的常见原因，以呼吸困难为主要症状，患者多有氧合指数明显下降，进一步恶化则会导致肺炎，严重影响患者生存寿命[7]。如肺部感染进一步进展，导致患者出现ARDS、重症肺炎，它的死亡率是非常高的，平均在30%～50%左右。就患者病情，例如炎症的情况，是否合并有休克，是否有肾衰竭，双肺感染的面积。如双肺都有严重的感染，甚至出现“大白肺”，死亡率直线升高。即使通过ECMO 支持，并且使用丙种球蛋白等进行进一步治疗，治愈率仍不理想，疗效欠佳。顾ICU 患者中肺部情况的早期诊断可有效改善患者，缩短ICU停留时间，在精准治疗的大背景下，床旁快速诊治具至关重要的作用。

临床工作上，将胸部CT（肺部疾病诊断）作为诊断的金标准，但CT 检查需检查个体达到检查室方可进行，加上重症患者行动不便，操作较为复杂，需寻找更方便且诊断率尚佳的检查方式以进行诊断。床旁X 线虽利于操作，但患者的被动体位显著影响其诊断率；而床旁超声不仅操作简便，且近年来国内外各项研究表明超声对胸腔及肺部疾病有良好的诊断价值[8]。

2020 年欧洲重症监护医学会（ESICM）选择了一个由19 名重症监护病房（ICU）的临床专家和研究人员组成的国际专家小组，他们在重症监护超声检查（US）方面拥有专业知识，外加一名无投票权的方法学家，推荐：肺超声与临床结合作为评估呼吸衰竭的ICU 基本技能之一。正常肺部结果行B 超检查成像，常因被肺泡中的气体干扰，而表现为强反射，在读取相关结果时无法将内部结构充分体现给临床医生；当患者出现肺实变时给与超声检查，气体被病理性物质或组织（气体、增生、液化、钙化等）所代替，内部结构在病理状态下充分显示[9]。

肺部超声，特别是ICU 应用中，从传统的有无及积液、气胸等定量评估，已革命化向肺实质、肺不张成像检查改进。尽管仍会受到患者自身情况及空气在脏器内的限制，但肺部超声已被多组研究证实，在ICU 患者中多种急慢性疾病的评估效果显著，从心衰到ARDS、重症肺炎、急性肺损伤，从气胸到肺部感染，从间质性肺疾病到肺梗塞均有相关报道。以往的治疗中，常需要将ICU 的患者行CT 检查方能明确诊断，且在治疗过程中需明确治疗效果，需搬动患者至影像科进行检查，常伴随出现搬运的风险。本研究结果显示，与胸部CT 相比，超声诊断肺不张、肺实变的敏感度为96.49%，阴性预测值为60.00%，准确率为96.67%，显著高于X 线诊断的63.79%、8.70%、65.00%（P＜0.05）；故在临床中，可以通过简单的床旁超声检查来明确患者肺部情况的诊断及治疗的转归。

临床超声检查肺实质声像，其显示图类似于肝脏的成像。在病理情况下，超声在较易被气体干扰的局限性又恰恰是其优点，顾在ICU 的使用中，有其独特之处。例如在呼吸运动中，气体在脏层和壁层胸膜间时，超声检查极易不被发现，但伴随着较多研究的深入进行，可通过一个简单的逐步肺部超声推算法来用于诊断或排除气胸。肺部超声可能在各种不同的医疗环境中扮演着越来越重要的角色。本组研究中，一致性检验提示，肺超声与CT 检查的一致性好（Kappa=0.647），表明床旁超声对肺实变、肺不张的诊断价值明显优于床旁X 线，且其诊断基本与胸部CT 诊断结果相符合，诊断具有较高的可靠性。

综上所述，重症肺超声对机械通气患者的肺实变、肺不张诊断价值明显优于胸部X 线，与CT 诊断结果的一致性较高，且操作便利，值得在临床推广。