固定正畸治疗患者牙龈炎与牙龈增生的相关性研究

顾亚亚，沈锦烨，郑凌云

（1.常州市第三人民医院口腔科，江苏 常州，213001；2.常州市武进区遥观社区服务中心 口腔科，江苏 常州，213000；3.扬州市江都人民医院 口腔科，江苏 扬州，225200）

牙周疾病的发生与患者龈上和龈下菌斑是否能充分控制相关，龈上菌斑的积聚会导致牙龈组织的炎症改变。不同个体间发生牙周疾病的年龄和临床症状程度不同，差异可能与不同的菌斑生长模式、局部和全身的个体耐药性甚至特定的微生物存在有关[1,2]。

研究表明，正畸治疗可能会导致牙周健康状况下降[3]。不良牙周改变之一是牙龈炎的发生[4]。牙龈增生（gingival enlargement，GE）发生的确切机制尚不完全清楚，可能与成纤维细胞增加了含有高水平糖胺聚糖的无定形基质物质的产生有关。此外，Ⅰ型胶原mRNA表达增加、角质形成细胞生长因子受体表达上调可能是上皮细胞过度增殖和GE发生的重要原因[5]。有研究表明，不良的口腔卫生增加了GE的发生[6,7]。但也有研究认为，在正畸治疗期间牙龈的整体变化是暂时的，不会对牙周支持组织造成永久性的损害[8]。

正畸托槽的存在也增加了维持良好口腔卫生水平的难度，尤其是近端表面。微生物学研究表明，当放置固定正畸矫治器时，这些区域的微生物组成可能发生定量和定性变化，微生物环境的变化可能引起牙周反应[9,10]。

本研究纳入220名接受固定正畸治疗患者，评估其GE患病率及其相关因素。

1 材料和方法

1.1 一般资料

本研究为横断面研究。共收集2019年9月至2020年11月期间在常州市第三人民医院口腔科门诊接受正畸治疗的220例患者，所有纳入的患者均已经接受了至少6个月的固定正畸治疗。排除标准：存在可能对参与者造成健康风险或可能干扰临床检查的疾病和条件，例如硝苯地平、环孢素或苯妥英钠、避孕药使用者；血糖控制不佳的糖尿病患者；在检查前三个月内接受过抗生素治疗的患者；孕妇或哺乳期妇女。本研究经常州市第三人民医院伦理委员会批准。所有受试者均签署知情同意书。

1.2 方法

由一名固定的经过校准的口腔科医师在助理的帮助下进行所有临床检查。除第三磨牙外，所有恒牙和全萌牙均通过手动牙周探头进行检查。对每颗牙齿的六个部位（近颊、中颊、远颊、远舌、中舌和近舌）进行评估。

每个象限的牙齿都用空气喷雾和水喷雾清洗，并用空气喷雾干燥。评估牙菌斑指数（PⅠⅠ）、牙龈指数（GⅠ）、探诊深度（PPD）、附着丧失（CAL）和探诊出血情况。随后，评估牙龈增生情况，唇侧和舌侧牙龈增生程度评分如下：0=正常；1=增生至2 mm；2=增生大于2 mm。牙龈组织侵犯相邻牙冠的程度也进行了分级，在唇侧和舌侧表面使用0、1、2和3。两项得分（增生和牙龈侵犯）之和为每个牙龈单位的增生得分，可获得的最大分数为5分[11]。此外，多余的树脂用探针在每个粘结支架的颊表面上检查支架周围，以二分法评估。颊面分为远中面、近中面和颈部，多余的树脂，位于距离牙龈边缘小于1 mm 。

临床检查后，使用结构化的问卷收集社会经济和人口数据。PⅠⅠ和GⅠ分别被分为可见菌斑（存在/不存在）和牙龈出血（存在/不存在）。分别计算可见菌斑、牙龈出血和探诊出血部位的百分比。调查问卷记录使用牙线的频率。定期的牙间卫生被定义为每天至少使用一次牙线，没有每天使用牙间口腔卫生器械或没有进行牙间卫生的患者定义为不使用牙线者。

1.3 统计学方法

2 结果

所有受试者均完成问卷调查和临床检查。受试者的人口学特征、社会经济指标及临床状况见表1。在本次调查中，研究样本包括220名年龄在14 ‐ 30岁之间的正畸患者，其中女性117人（53.2%），男性103人（46.8%）；未婚174人 (79.1%），已婚46人（20.9%）。正畸治疗时间在6‐12个月的共134人（60.9%），大于12个月的有86人（39.1%）；有56人（25.5%）使用牙线，164人（74.5%）不使用牙线。

表1 220 例正畸患者的一般情况

所有受试者牙龈增生、全口可见菌斑百分比和全口牙龈出血百分比的平均值分别为0.71、49.13%和57.92%。不同人口统计学、社会经济和临床变量受试者的牙龈增生得分组间比较中，除教育程度外，不同性别、婚姻、年龄、家庭年收入、正畸治疗时间及牙线使用的受试者牙龈增生得分比例均有差异，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 不同人口统计学、社会经济和临床变量受试者的牙龈增生得分比较()

表2 不同人口统计学、社会经济和临床变量受试者的牙龈增生得分比较()

注：组间比较，*P ＜0.05

未经调整的Poisson回归评估显示：使用牙线(RR=1.25；95% CⅠ=1.08‐1.43)，牙龈出血百分比(RR=1.12；95% CⅠ=1.05‐1.19)和托槽周围树脂过多的百分比(RR=1.08；95% CⅠ=1.02‐1.13)是与牙龈增生程度相关的主要因素。在多元回归模型中，牙龈出血的百分比仍然相关，其中牙龈出血的频率越高，平均GE得分增加1.12倍(RR=1.12；95% CⅠ=1.05‐1.19)。此外，托槽周围树脂过多的百分比也保持相关，托槽周围树脂过多的频率越高，平均GE得分增加1.08倍(RR=1.08；95% CⅠ=1.02‐1.13)。见表3。

表3 人口统计学、社会经济和临床变量与牙龈增生得分Poisson 回归分析

3 讨 论

本研究旨在探讨接受固定正畸治疗患者GE、社会人口学特征和临床特征之间的潜在联系。以得分频次评价GE时，几乎所有自变量与GE频次均有显著的统计学差异。虽然其中一些变量差异的临床相关性可能尚待探讨，但其他变量如家庭收入、使用牙线和使用正畸矫治器的时间在牙龈增生患病率方面存在显著的临床差异。回归分析发现近端前牙龈出血和托槽周围树脂过多是与GE程度相关的独立变量。

牙龈增生反应是接受固定正畸治疗的患者对菌斑积累的常见反应。本研究使用了两个指标评估牙龈炎症状态:颜色改变和边缘探诊后肿胀和出血。临床和组织学研究显示，与红肿等常见症状相比，牙龈出血是一种更早和更敏感的牙龈炎症迹象[12]。

牙线的使用分为每天使用和没有使用习惯的两种。根据证据表明，每天使用牙线可以改善与牙龈炎相关的炎症参数[13]。目前尚没有证据表明牙线使用和GE之间存在联系，本研究中，牙线使用和GE也不存在相关性。然而，对没有正畸矫治器的受试者进行的短期临床研究表明，正确使用牙线可以显著改善邻面牙龈状况[14]。需要强调的是，一些对积极高效刷牙的人进行的研究表明，在口腔卫生常规中使用牙线并不能显著改善近端牙龈状况[13]。因此，牙线和GE之间缺乏联系可能是因为刷牙本身可能导致较低水平的牙菌斑堆积在前段。虽然使用牙线者和不使用牙线者的GE没有统计学上的显著差异，但这种习惯也建议用于其他目的，如防止附着丧失、口臭、龋齿病变等。

托槽周围树脂过多的部位与GE水平呈正相关，证实了托槽粘结缺失可能影响GE的假设。抛光技术标准和表面粗糙度是影响细菌粘附不同类型牙体材料的重要因素[15,16]。因此，我们的结果可以认为，过量的树脂导致更大的菌斑粘附和随后牙龈炎的形成。此外，不良的口腔卫生被证明是GE的一个重要原因。

在本研究中，与社会人口学特征相关的变量，如性别、年龄、家庭收入和患者的教育水平，与GE无关。然而，已经证实的是，来自不同社会经济背景的个人暴露于影响口腔健康的不同风险因素,收入较低的患者可能从事风险较高的工作，从而导致更糟糕的口腔健康状况[17]。此外，低教育水平可能导致收入减少、失业和职业状况不佳，所有这些都可能影响口腔健康。这样相互矛盾结果可能的原因是：首先，在使用正畸矫治器的患者中，社会人口统计学特征可能不会影响牙龈增生程度，这与没有使用正畸矫治器的患者不同；其次，我们的样本中缺乏与社会经济地位相关的极端差异，这可能影响了结果。

目前尚未发现有使用多元回归分析，控制其他可能作为混杂因素的社会人口统计学和临床变量评估正畸患者牙龈增生程度与社会经济和临床条件之间的相关性的研究。本研究使用Poisson‐regression模型对数据进行回归分析，相较于多元回归分析，可以更为准确描述相关性，但是需要强调的是，本研究采用了横断面设计，假设了结果和预测变量之间的关系，但没有建立因果关系，这是本研究的一个局限性。不过，来自横断面研究的结论对于确定在前瞻性研究中的指标是很有意义的。本研究以220名正畸患者为研究对象，这个样本量尚不够大，限制了研究结果的可信度。

有证据表明，GE会影响面部美容，在更严重的情况下，可能会导致语音改变和咀嚼问题。最近发表的一份研究强调了GE对口腔健康相关生活质量(OHRQoL)的影响[14]。因此，预防和治疗GE可能有助于提高正畸患者的口腔健康相关生活质量。根据我们的结果，近端前部出血和托槽周围树脂过多与GE程度较高有关。预防和治疗牙龈炎以及小心粘结托槽是否有可能降低正畸患者GE的患病率甚至严重程度，还需要进一步的研究来明确。