心肌三项联合检测对急诊胸痛危险分层的价值

朱晓云

444100 当阳市人民医院急诊科，湖北当阳

急性胸痛为在短时间内突然出现的一种前胸位疼痛的表现，通常和心血管疾病存在密切的关联[1]。常见的心血管疾病包括了急性肺栓塞、主动脉夹层与急性冠脉综合征等，通常病情比较紧急且凶险，发展迅速，因此需要快速筛查来诊断胸痛危险分层以确保预后[2]。急诊科室因为胸痛误诊的心肌梗死患者的病死率约在25%，其中低危的胸痛患者无须增加额外的医疗负担，所以在临床上有必要提高急诊科室对于急性胸痛患者的诊断效果[3]。基于此，本研究在急性胸痛的诊断上采用了超敏肌钙蛋白(cTnI)、肌红蛋白(Myo)、同工酶(CKMB)，分析临床的效果以及价值，现报告如下。

资料与方法

选择2019年6月-2020年6月当阳市人民医院收治的急性胸痛患者60 例作为观察组，将健康受检者55例作为对照组。对照组男33例，女22例；年龄51～72 岁，平均(58.31±5.37)岁；体重58～73 kg，平均(68.31±8.21)kg。观察组男35 例，女25 例；年龄52～74 岁，平均(58.35±5.34)岁；体重56～74 kg，平均(68.35±8.18)kg；病程0.5～5年，平均(2.17±0.16)年。根据心电图动态结果，临床表现以及风险评估和缺血危险程度等评定出高危21例，中危28例，低危11例。分层标准依照《2005 国际复苏指南》标准。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

纳入标准：①患者具有研究知情权且自愿签订知情协议书。②临床资料完整。③研究已经过我院伦理委员会审批通过。④危险分层依照《2005 国际复苏指南》中对胸痛患者风险度分层相关标准进行评估。

排除标准：①依从性低和中途退出者。②明确外伤史。③肺部疾病患者。④认知障碍者。

方法：所有受检者均使用cTnI、Myo 及CK-MB检测。步骤过程：急性胸痛患者进行12 h的床边实时动态检测，内容包括0 h、4 h、8 h及12 h实时连续性心率检测和心电图(ECG)检查，同时使用triage Meter荧光免疫干式快速定量诊断仪和试剂来检测cTnI、Myo及CK-MB。研究对象均需要抽取2 mL的静脉血液装置真空管中，并向标本血液加入肝素锂抗凝剂，将其进行混匀并且使用全血检测。检测步骤严格依照说明书的操作流程和相关检测进行，检测需要在15～30 min完成。对于胸痛患者的血中含量变化适时动态地分析。

判断标准：cTnI＜0.4 ng/mL 为阴性；0.4～0.99 ng/mL 为可疑；＞1.0 ng/mL 为阳性。Myo 判定0～107 ng/mL 为阴性，＞107 ng/mL 为阳性。CK-MB 判定0～4.3 ng/mL为阴性，＞4.3 ng/mL为阳性。

观察指标：记录受检者的cTnI、Myo 及CK-MB的检测指数和中、高、低危的胸痛患者cTnI、Myo 与K-MB 指数。观察组患者在不同时间段的cTnI、Myo与CK-MB 检测结果比较。①高危胸痛标准：临床症状不稳定、心肌影像学阳性、一种或者多种胸痛、缺血造成的进行性胸痛。②中危胸痛标准：ECG 缺血表现但和疼痛无关、静息性疼痛，目前有所恢复、渐进性疼痛。③低危胸痛标准：心肌标志物阴性、心电图正常、稳定性疼痛＞2 周或者经过劳力性疼痛阈值轻微改变。

统计学方法：采用SPSS 23.0 统计学分析系统，展开数据处理；计量资料用(±s)表示，采用t检验；计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

两组受检者的cTnI、Myo 及CK-MB 诊断结果比较：观察组的cTnI、Myo 及CK-MB 指数高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组受检者的cTnI、Myo及CK-MB诊断结果比较(±s，ng/mL)

表1 两组受检者的cTnI、Myo及CK-MB诊断结果比较(±s，ng/mL)

ncTnIMyoCK-MB观察组608.49±2.83 242.32±29.32 14.83±2.62对照组550.18±0.1537.41±7.242.51±0.72 t 21.740 950.422 933.714 6 P 0.000 00.000 00.000 0

中低危患者和高危患者的cTnI、Myo 及CK-MB的检测情况比较：中低危患者的cTnI、Myo 及CKMB指数低于高危患者，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 中低危患者与高危患者cTnI、Myo及CK-MB检测情况比较(±s，ng/mL)

表2 中低危患者与高危患者cTnI、Myo及CK-MB检测情况比较(±s，ng/mL)

ncTnIMyoCK-MB中低危390.83±0.4193.72±67.425.01±0.92高危2112.73±1.92 263.13±56.21 18.93±2.73 t 37.408 39.813 829.094 8 P 0.000 00.000 00.000 0

观察组中急性胸痛患者不同时间段的cTnI、Myo及CK-MB 检测结果比较：在24 h 的cTnI 及CK-MB的指数呈现高峰，3 d 的指数趋于降低，半衰期比较长，Myo 在12 h 水平显著提升，24 h 开始呈下降趋势，cTnI、Myo、CK-MB 三项指标在不同时间段的比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 观察组不同时间段的cTnI、Myo及CK-MB检测结果比较(±s)

表3 观察组不同时间段的cTnI、Myo及CK-MB检测结果比较(±s)

n 6 h12 h24 h2 d3 d cTnI603.02±0.1222.83±5.1623.42±4.7312.83±7.936.17±1.07 Myo60519.21±69.86642.12±217.3161.23±17.3145.31±17.6333.41±14.63 CK-MB6048.17±17.83165.31±52.33173.21±56.3535.26±19.3217.72±12.63 t 723.683 8421.808 8252.379 843.381 2228.901 6 P 0.000 00.000 00.000 00.000 00.000 0

讨 论

所谓急性胸痛，即一种突发性胸痛，严重突发性胸痛可能有致命的危险。引起胸痛的因素比较多，临床上常见的诱因有带状疱疹、心肌炎、气胸、肺部肿瘤、心绞痛、肋骨骨折、主动脉夹层及肺炎等，同时少数的腹部疾病如肝脓肿和肝癌也可以引发胸痛的现象[4]。近年来，随着人们生活压力的增大，饮食习惯的变化，急性胸痛发病率呈现上升的趋势，也成了临床常见疾病之一[5]。由于该病的临床症状缺乏典型特异性，因此在临床上极容易被误诊成急性心肌梗死，同时增加了不必要的经济负担，延误了正确救治时间[6]。为了改善急性胸痛患者的预后，避免延误治疗时间，对于该病采取有效快速的诊断十分重要[7]。通常对于胸痛患者需要提高警惕，注意是否存在冠心病心绞痛，对于典型的ECG和急性冠状动脉综合征(ACS)患者在临床上比较好区分，其危险分层也容易察觉，但是对于不典型的胸痛患者或具有相似病理的非ACS患者，如何提升诊断率，是一种值得探索的热点性问题。

cTnI为人体心肌损伤的血清标志物，但通常在心肌损伤后的4～6 h才有诊断决价值，通常情况下应用单独的cTnI检测诊断效果不佳。而Myo主要存在于人体的骨骼肌、心肌细胞质中，且该项指标相对比CKMB 的指数升高相对较早，可以用于急性胸痛的早期诊断[8]。但通常人在剧烈的运动后，骨骼肌肉出现损伤等异常情况的情况下，可以引起Myo的升高，所以不能当作单一的诊断项目，为胸痛患者的性质进行定义[9]。CK-MB 为诊断心肌损伤早期的有效标志，一旦出现大面积骨骼损伤，CK-MB 便会出现升高的趋势，升高迅速，清除也较快，可以在患者血清浓度发病后的2 h 内迅速升高，且在48 h 降低恢复到正常的水平，在胸痛诊断中单一使用存在局限性。

CK-MB 在机体的分布范围比较广，如肝脏、小肠、心肌及骨骼肌等，缺乏一定的特异性，并且窗口期比较短，因此对于诊断效果不敏感，存在不足之处[10]。Myo 为氧结合的蛋白，分子结构是一种血红素辅基和一条朱丹多肽链，主要存在于心肌以及骨骼肌中，当前临床上Myo可以作为急性AMI最早的可测性标志物，虽然具有较高的敏感性，但有特异性偏差。一般在心肌损伤后的12 h内可以达到高峰，在24～48 h可以恢复到正常水平。分子量在17 800，相对于CKMB 和cTnI 来说，分子量比较小，因为该指标在机体出现肌肉损伤、皮肌炎等疾病时血中的Myo含量均可以升高，因此对于胸痛发生后的4 h之内升高Myo的患者不能够做单一的检测结果来判定。cTnI作为一种新型心肌标志物，具有高特异性、持续时间长以及高灵敏度的特点，它具有高度组织特异性。分子量比较小，为横纹肌收缩的调节蛋白复合物，分子结构属于钙结合亚单位，抑制性亚单位和原肌球蛋白亚蛋白，一旦患者出现严重性缺血或者胸痛的时候，蛋白出现释放入血。它可以检测到Myo和CK-MB无法检测到的心肌损伤，能在不受肌肉损伤干扰的前提下反应心肌损伤血清标志物，对于心血管疾病的正确诊断具有较高的指导价值。将心肌三项应用到急性胸痛中，cTnI、Myo及CK-MB的指标水平均高于正常的受检者，cTnI具有较为广泛诊断时间窗，将三者联合让不同时间段的数据变化实施展现，弥补单一使用的不足之处，可以在早期诊断出阳性患者，帮助胸痛患者的危险度分层，不同病理机制的标志物联合检测，提高诊断的效果。

综上所述，将cTnI、Myo 及CK-MB 诊断技术应用到急性胸痛中，具有较高的诊断价值。同时有助于急性胸痛的早期危险分层处理，联合诊断对于急性胸痛具有十分重要的作用，为一种实用性高的诊断方式，在临床中值得推广和应用。