热塑体膜固定和托架固定在乳腺癌保乳术后的应用

黄勇

410600 宁乡市人民医院肿瘤科，湖南长沙

随着社会的发展，人群对于自我保健意识的增加，使得早期乳腺癌的检出率较以前有所提高，乳腺癌保乳手术是目前公认的手术方案，但是随着目前各种医疗技术和治疗方案的涌现，使得学术界对于放疗的方式有较多争议，如常规放疗、三维适形放疗、调强放疗[1]。调强放疗是一种比较先进的放疗技术，放疗过程中靶区高度适形，周围正常组织收到的照射量非常少[2]。但是无论何种放疗方式，均需要保证定位的准确以及要求患者在照射中体位的稳定性，这主要是因为乳腺活动度大，软组织丰富[3]。本研究中，以临床中常用的热塑体膜固定技术以及热塑体膜固定双重标记技术进行分析，以摆位和银夹移位误差作为比较指标，分析上述两种技术的临床价值，现报告如下。

资料与方法

收集2016年3月-2017年12月宁乡市人民医院乳腺癌保乳术后接受调强放疗的患者60 例作为研究对象，随机分为研究组和对照组。研究组30例，年龄43～63 岁，平均(49.29±16.39)岁；文化程度：小学18 例，初中12 例；体重45～75 kg，平均(58.14±4.79)kg；居住地：农村11 例，城市19 例。对照组30 例，年龄38～60 岁，平均(48.67±15.87)岁；体重46～78 kg，平均(58.47±4.89)kg；文化程度小学20 例，初中10 例；居住地：农村12 例，城市18 例。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

纳入标准：①明确诊断为早期乳腺癌；②未发生远处转移；③在我院进行手术治疗，术后进行调强放疗；④患者依从性较好，均签署知情同意书。

排除标准：①临床资料不完整；②未能接受规律放疗者；③合并肺癌、结肠癌等其他恶性肿瘤者；④合并严重心脑血管疾病、免疫系统疾病等。

方法：①对照组采用托架固定，具体体位有俯卧位乳腺托架固定技术，将乳腺组织置于乳托内，患者将口鼻置于凹槽内，保持平静而通畅的呼吸。对于俯卧位有困难者，可以采取仰卧位固定方式。②研究组采用热塑体膜固定。a.体位固定：患者仰卧位，双手举过头交叉。摆正体位后，制作热塑体膜，透明软化后，根据患者体表轮廓塑形。用铅点在体膜上标记出左右两侧和中间的3 个参考点。b.CT 定位与计划设计：放疗医生在电脑上勾画出靶区及周围危及器官，设计调强放疗计划。c.摆位误差的获取与校正：首次治疗行锥体束CT(CBCT)扫描并进行在线校正。匹配方法选用骨性匹配，获取左右(X)、头足(Y)及前后(Z)3 个方向摆位误差，匹配结果经放疗医生认可后移床，完成首次在线摆位误差校正。完成摆位误差校正后，患者每周治疗前均进行1 次CBCT 扫描，并统计摆位误差。

观察指标：对比两组不同体位固定技术的摆位误差情况，两种不同体位固定技术的银夹移位误差情况，两组患者调强放疗3年无进展生存率和3年总生存率。

统计学方法：采用SPSS 17.0 统计学分析系统，展开数据处理；计量资料用(±s)表示，采用t检验；计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

两组患者不同体位固定技术的摆位误差情况比较：研究组不同体位固定技术(X轴、Y轴及Z轴)的摆位误差小于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者不同体位固定技术的摆位误差情况比较(±s，mm)

表1 两组患者不同体位固定技术的摆位误差情况比较(±s，mm)

组别n左右(X轴)头足(Y轴)前后(Z轴)研究组301.63±0.232.03±0.351.75±0.36对照组302.46±0.362.75±0.472.58±0.41 t 10.6426.7308.332 P＜0.05＜0.05＜0.05

两组不同体位固定技术的银夹移位误差比较：研究组不同体位固定技术的银夹移位误差(X 轴、Y轴及Z 轴)小于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者不同体位固定技术的银夹移位误差比较(±s，mm)

表2 两组患者不同体位固定技术的银夹移位误差比较(±s，mm)

组别n左右(X轴)头足(Y轴)前后(Z轴)研究组301.68±0.382.13±0.591.96±0.64对照组302.63±0.542.96±0.682.58±0.71 t 6.3877.2575.117 P＜0.05＜0.05＜0.05

两组患者调强放疗3年无进展生存率和3年总生存率比较：研究组调强放疗3年无进展生存率和3年总生存率高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者调强放疗3年无进展生存率和3年总生存率比较[n(%)]

讨 论

随着医疗水平的提高，患者对健康及生活质量的要求逐年增加。乳腺癌为女性常见疾病，目前对于早期乳腺癌治疗方式主要采取手术加术后放疗的方案。现代肿瘤治疗的原则是在根治的同时注重保存和改善患者的生存质量(功能与外形)，反映在乳腺癌的治疗上，就是手术切除范围趋向缩小。早期乳腺癌保乳术和放、化疗的综合治疗无论是在局部和区域控制率方面，还是在长期生存率方面，均与根治术或改良根治术相同，保乳术及术后综合治疗已成为治疗早期乳腺癌的主要方法之一。研究指出，在保证手术效果的同时，最重要的原则为保证放疗时靶区得到足够的根治剂量，同时也能减少正常的肺、心脏及脊髓因辐射不均原因出现放射性肺炎、心脏损伤及肋骨炎等不良反应[4]。

托架固定可以防止乳腺组织坍塌在胸壁上，保证靶区的均匀性。但托架固定治疗在摆位过程中，可能会受患者呼吸运动、肌肉寒冷收缩等因素影响造成移位误差。热塑体膜固定技术是先将热塑体膜放入水浴箱，软化，随后将体膜展开，根据患者身体的轮廓进行塑形，然后做好标记。将获取的定位CT 图像传输至放疗计划系统，设计调强放疗计划[5-6]。

针对上述两种不同体位固定方式，本文研究中进行对比分析，两组不同体位固定技术(X 轴、Y 轴及Z轴)的摆位误差有差异；两组不同体位固定技术的银夹移位误差(X 轴、Y 轴及Z 轴)有差异。这说明热塑体膜固定效果良好，可以起到降低摆位误差的作用[7-9]。陈元平等[10]选取2013年1月-2015年12月就诊于该院的122 例乳腺癌患者作为研究对象，根据患者意愿进行分组，分别为试验组与对照组，试验组使用热塑体膜固定技术的乳腺癌术后放疗治疗，对照组使用常规的治疗方法进行乳腺癌术后放疗治疗，比较两组摆位误差以及术后生活质量评价，结果发现对照组患者生活质量评分表得分为83.73，试验组患者生活质量评分表得分为88.02，两组患者的生活质量评价得分结果差异具有统计学意义，同时试验组摆位误差、重复性、PTV 外放边界均优于对照组。陈元平等[10]研究结果与本文一致。由此可以看出热塑体膜固定技术摆位误差更小，重复性更好，且不增加放射性皮炎的形成，大大减轻了患者的痛苦，减少了医务人员的工作量，为乳腺癌放疗定位固定提供可靠方法，可以向国内省市各级医院推广开展，容易普及。

摆位误差＞5 mm 会引起靶区平均剂量增大，增加放疗不良反应的发生。可能原因与热塑体膜加温后在患者固定时减少了冷刺激，从而使患者身体贴紧固定架有关。热塑体膜固定可使上肢的双手抱头位置和肌肉的拉紧状态相对固定，保证摆位的准确性。

本文还发现研究组调强放疗3年无进展生存率和3年总生存率明显高于对照组。这说明接受热塑体膜固定调强放疗患者预后更优。还有学者探讨热塑体膜固定法在对接受手术后的乳腺癌患者进行放疗中的应用效果，对江苏省徐州市中心医院收治的60 例乳腺癌患者的临床资料进行回顾性分析。将人群随机分为观察组和对照组，在对两组患者进行术后放疗前，采用热塑体膜固定法为观察组患者标记照射野，采用皮肤墨水标记法为对照组患者标记照射野，然后对比进行放疗时两组患者的摆位误差，结果发现在进行放疗时，观察组患者左右方向的摆位误差、头足方向的摆位误差和前后方向的摆位误差均小于对照组患者[11]。这可以看出热塑体膜固定法在对接受手术后的乳腺癌患者进行放疗中的应用效果较好，能够减小患者的摆位误差。

综上所述，与托架固定相比，热塑体膜固定用于乳腺癌保乳术后调强放疗，更能减少移位误差的发生，保证靶区剂量的精度。