MRI-TRUS融合靶向穿刺活检和系统性穿刺活检与前列腺癌根治术后Gleason评分的一致性

严娜，张旭辉，蔡迪明

四川大学华西医院超声医学科，四川 成都 610041；*通信作者 蔡迪明 doccai@163.com

前列腺癌是发生于前列腺的上皮源性恶性肿瘤，近年全球发病率持续升高[1]。目前，前列腺系统穿刺广泛用于诊断前列腺癌，但准确度较低[2-4]。随着影像技术的进步[5]，前列腺癌的检出率不断提高，多参数磁共振-经直肠超声引导（magnetic resonance imagingtransrectal ultrasound，MRI-TRUS）下的融合靶向前列腺穿刺包括软件辅助型和认知型，两者穿刺阳性率相近[6-7]，认知型MRI-TRUS融合靶向穿刺操作相对简便，费用更低廉，易于临床推广。MRI-TRUS融合靶向穿刺能通过较少的取样针数检出更多的临床显著前列腺癌[8]。近年指南提出在适当情况下可使用前列腺融合靶向穿刺[9-10]，也有学者认为MRI-TRUS融合靶向穿刺可以取代前列腺系统穿刺[11]。本研究拟对比两种穿刺的检出率、两种穿刺独立使用及两者联合穿刺活检Gleason评分与前列腺癌根治术后Gleason评分之间的差异，观察诊断表现最佳的前列腺穿刺方式，探讨MRI-TRUS融合靶向穿刺是否可以取代前列腺系统穿刺。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2018年8月—2021年6月在四川大学华西医院行经会阴途径的认知型MRITRUS融合靶向前列腺穿刺联合系统穿刺，活检确诊前列腺癌并行前列腺癌根治性切除术患者57例。纳入标准：前列腺特异性抗原（prostate-specific antigen，PSA）＞3 ng/ml或前列腺直肠指检异常，穿刺前6周内完善前列腺多参数磁共振（multiparametric magnetic resonance imaging，mpMRI）检查，前列腺癌根治术前3个月内行前列腺系统穿刺联合认知型MRI-TRUS融合靶向穿刺活检，临床资料完整。排除标准：前列腺穿刺活检术前3个月内患有急性前列腺炎、抗雄激素治疗、前列腺癌根治性切除术前进行其他前列腺癌相关治疗（如放化疗、内分泌治疗及局部治疗）、其他恶性肿瘤转移累及前列腺。本研究免除患者知情同意。

1.2 mpMRI检查 采用西门子Magnetom Skyra 3.0T扫描仪，使用18通道相控阵体部线圈扫描仪进行前列腺mpMRI检查，扫描序列至少包括T2WI、表观扩散系数（ADC）、DCE，扫描参数见表1。采用前列腺影像报告和数据系统第2版进行评分，并标注可疑靶点。

1.3 前列腺穿刺活检 所有前列腺穿刺均由同一位经验丰富的超声科副主任医师在局部麻醉下经会阴途径操作。使用BK5000超声诊断仪经直肠超声探头引导，首先在对mpMRI检查结果不知情的情况下，参照2016版前列腺穿刺中国专家共识[10]，行经直肠超声引导下的标准2针前列腺系统穿刺；穿刺结束后，操作者依据mpMRI检查显示的可疑靶点，对可疑病灶区进行2～5针认知型MRI-TRUS融合靶向穿刺（图1）。

1.4 病理分析 所有患者均接受认知型MRI融合靶向前列腺穿刺联合系统穿刺，由四川大学华西医院病理科分别对前列腺系统穿刺和认知型MRI-TRUS融合靶向穿刺标本进行Gleason评分。若两种穿刺均为阳性，则联合穿刺活检Gleason评分取两者中较高者；若其中一种穿刺结果阴性，另一种穿刺结果阳性，则联合穿刺活检Gleason评分取阳性者。病理升级定义为与前列腺癌根治术后标本病理对比，穿刺活检Gleason评分升高或由3+4=7升级为4+3=7[12]。将Gleason评分≥7分的前列腺癌定义为临床显著前列腺癌，Gleason评分≤6分的前列腺癌定义为非临床显著前列腺癌[2,13]。

1.5 统计学方法 采用SPSS 26.0软件，计量资料以±s表示；采用χ2检验比较MRI-TRUS融合靶向穿刺活检与系统穿刺活检对前列腺癌检出率的差异，比较MRI-TRUS融合靶向穿刺、系统穿刺和联合穿刺活检Gleason评分与前列腺癌根治术后Gleason评分升级间的差异，比较MRI-TRUS融合靶向穿刺和系统穿刺对临床显著前列腺癌和非临床显著前列腺癌检出率的差异，组间两两比较以P＜0.017为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 57例患者年龄49～81岁，平均（66.9± 6.9）岁；前列腺体积12.98～114.28 ml，平均（40.0±19.1）ml；血清总PSA 3.43～72.53 ng/ml，平均（15.4±13.4）ng/ml；血清游离PSA 0.30～11.84 ng/ml，平均（1.77±2.01）ng/ml，PSA百分比3.58%～24.49%，平均（12.07±5.12）%。

2.2 两种穿刺方法的检出率及病理分析 57例患者中，前列腺系统穿刺活检阳性47例，MRI-TRUS融合靶向穿刺活检阳性44例，两者检出率差异无统计学意义（χ2=0.49，P=0.484）。MRI-TRUS融合靶向穿刺活检和系统穿刺均检出37例临床显著前列腺癌，差异无统计学意义（P=0.512），两者联合穿刺检出53例临床显著前列腺癌，见表2。11例（19.30%）临床显著前列腺癌仅由前列腺系统穿刺活检检出，且经前列腺癌根治术后病理证实，而MRI-TRUS融合靶向穿刺活检结果为阴性或非临床显著前列腺癌。

2.3 两种穿刺方法的漏诊情况及病理分析 MRITRUS融合靶向前列腺穿刺漏诊13例，前列腺系统穿刺漏诊10例，两者对临床显著前列腺癌和非临床显著前列腺癌的漏诊率差异无统计学意义（P=0.398），见表2。

表2 57例前列腺癌患者病理诊断结果[例（%）]

2.4 前列腺穿刺活检与前列腺癌根治术后Gleason评分比较 前列腺系统穿刺活检术后Gleason评分升级率明显高于联合穿刺活检和MRI-TRUS融合靶向穿刺活检（P均＜0.005），见表3；联合穿刺活检术后Gleason评分升级率与MRI-TRUS融合靶向穿刺活检相比，差异无统计学意义（χ2=0.642，P=0.423）。

3 讨论

大样本多中心临床研究表明[14-16]，MRI-TRUS融合靶向前列腺穿刺活检对前列腺癌总体检出率或临床显著前列腺癌检出率优于前列腺系统穿刺，且降低了临床不显著前列腺癌的检出率[17]，同时明显减少了无效穿刺针数，降低了穿刺相关并发症的发生率，减轻了患者的创伤与痛苦。然而，其是否能够单独作为标准的前列腺穿刺活检方式，以及能否代替前列腺系统穿刺，目前尚不明确。

3.1 联合穿刺活检诊断前列腺癌的效能 本研究发现，联合穿刺活检诊断前列腺癌的准确性优于两者单独使用。在MRI-TRUS融合靶向前列腺穿刺活检的基础上增加系统穿刺，提高了临床显著前列腺癌的检出率。两者可以互相补充检出对方漏诊的前列腺癌，最终使联合穿刺对前列腺癌的检出率高于任一种单独使用，与Ahdoot等[2]的研究结果一致。

本研究结果显示，MRI-TRUS融合靶向前列腺穿刺活检Gleason评分与术后Gleason评分的一致性显著高于前列腺系统穿刺，但仍低于联合穿刺，联合穿刺活检最终升级率仅为10.53%，与Ahdoot等[2]报道的联合穿刺最终出现病理升级患者占14.4%的结论相同。目前多项研究显示[18-20]，由于患者临床特征不同、穿刺技术相关因素、影像学解读和病理解读等因素的影响，前列腺穿刺与前列腺癌根治术后病理并不完全符合，而前列腺癌治疗方案的选择有赖于穿刺活检的病理结果。Gleason评分系统是临床评估前列腺癌疾病程度、选择治疗方案和判断预后的重要依据，本研究显示联合穿刺活检病理更接近前列腺癌根治术后大体病理Gleason评分，能更准确地评估前列腺癌的严重程度，更符合临床需求。

另外，本研究中4例前列腺癌根治术后病理Gleason评分出现降级，可能因为同一个病灶中出现极少量高级别癌成分，因穿刺点正好完全覆盖高级别区域而出现最终术后病理降级，或病理切片层厚不足以发现极少量高级别癌成分。因此本研究未对病理降级病例进行单独统计分析。

3.2 前列腺系统穿刺活检目前仍具有存在的价值 本研究结果显示，MRI-TRUS融合靶向前列腺穿刺活检和系统穿刺活检对临床显著前列腺癌的检出率一致，与Rouvière等[15]的一项多中心、前瞻性配对诊断研究相同。而几项前瞻性临床研究显示，MRI-TRUS融合靶向前列腺穿刺活检对临床显著前列腺癌的检出率为38%～60%，较前列腺系统穿刺活检高约10%～20%[21-23]。一项荟萃分析显示，不论患者有无前列腺穿刺史，靶向穿刺对临床显著前列腺癌的检出率仅较前列腺系统穿刺提高约12%[24]。可能因为本研究纳入病例均为前列腺癌根治术后患者，且研究样本量较小，存在一定的选择偏倚。

尽管各研究结果不尽相同，目前研究结果表明MRI-TRUS融合靶向前列腺穿刺活检对临床显著前列腺癌的检出率提升非常有限。而前列腺系统穿刺虽然在单独使用时表现不佳，但在联合活检时具有较高的价值，联合前列腺系统穿刺活检可以获得最高的前列腺癌和临床显著前列腺癌检出率[2,25]，能够在一定程度上提高诊断准确性，更能增加临床医师诊治前列腺癌时的信心。

由于多种因素影响，如部分前列腺癌在mpMRI图像上并不能显示可穿刺的感兴趣区（ROI）[15]、操作者因素、穿刺路径不同等，MRI-TRUS融合靶向前列腺穿刺活检漏诊前列腺癌的情况并不少见。本研究显示靶向穿刺漏诊22.81%的前列腺癌和19.30%的临床显著前列腺癌，而这些漏诊的前列腺癌最终均被系统穿刺检出。Klotz等[25]报道，对于前列腺mpMRI检查发现只有1个ROI的患者，靶向穿刺存在极大的漏诊风险，而前列腺系统穿刺结果很可能为阳性。而部分临床显著前列腺癌仅能被前列腺系统穿刺检出。Filson等[26]的研究显示，有相当数量的mpMRI阴性患者存在临床显著前列腺癌：每8例mpMRI上无可疑ROI的患者中，即有1例前列腺系统穿刺活检结果为临床显著前列腺癌。此外，前列腺系统穿刺目前仍是临床上前列腺穿刺时使用最广泛、穿刺技术最为临床医师熟知的穿刺方式，它对设备要求简单，成本效益高[27]。因此，前列腺系统穿刺有其存在的必要性。

无论是MRI-TRUS融合靶向前列腺穿刺活检还是前列腺系统穿刺，目前均不能完美符合临床需求。在此前提下，讨论是否应遗弃前列腺系统穿刺没有意义。未来研究应更多着眼于完善现有的前列腺穿刺方法和技术，以提高前列腺癌的检出率，或寻找更加完美的穿刺方式。研究显示，增加MRI-TRUS融合靶向前列腺穿刺活检针数至9～10针，可以使临床显著前列腺癌的检出率提高至99%[28]。尽管该研究结果有待更多的研究验证，但也表明目前临床广泛使用的穿刺方式有极大的改善空间。

3.3 本研究的局限性 本研究为单中心回顾性研究，纳入人群为前列腺癌根治术患者，样本量相对较小，存在一定的选择偏倚。

总之，联合穿刺对前列腺癌的检出率更高，且其Gleason评分更接近前列腺癌根治术后Gleason评分，对前列腺癌的诊断表现最好。目前，前列腺系统穿刺活检仍有其存在的价值。