系统性深静脉血栓预防措施在泌尿外科腹腔镜手术围术期的应用评价

黄静芬，于 洋，田进军，杨震宇，刘亚男，江 萍，沈逸凡

（上海市浦东新区人民医院，上海 201299）

静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），是腹部和盆腔手术后的一种严重的非手术并发症，也是围手术期患者死亡的主要原因之一[1]。泌尿外科腹腔镜手术主要为腹部及盆腔的肿瘤手术，相比其他手术而言，VTE 发生率较高[2-3]。泌尿外科腹腔镜手术患者大多罹患恶性肿瘤，加之年龄及其他因素，多个临床指南均提倡针对该类患者实行血栓预防措施以预防VTE[3-4]。血栓预防被认为可将盆腔手术后DVT 的风险从30%降到10%，将PE 风险从5.0%降到0.4%[5]。美国临床肿瘤学会指南建议，在重大腹部或盆腔癌症手术后至少进行7～10 d血栓预防，且针对极高危人群建议延长血栓预防时间[6]。我院泌尿外科自2020 年1 月起，采用系统性预防措施以减少泌尿外科腹腔镜手术后DVT 的发生率，并取得了较好效果，现报道如下。

1 前期准备工作

1.1 成立血栓防控小组我院泌尿外科于2020 年1月起成立血栓防控小组，团队核心成员包括泌尿外科主任、医疗秘书、手术室护士长及病房护士长各1 名。其中，科主任担任组长，2 名护士长担任副组长。组员包括3 名手术室专科护士、15 名病房专科护士及12 名泌尿外科医师。具体分工如下：组长负责领导并开展血栓防治工作，主持修订规章制度与流程，听取工作反馈，督促质量改进等；副组长负责领导与监督手术室团队与病房团队的工作；组员负责常态化预防措施的具体执行；医疗秘书负责团队内部工作交流与质量控制。

1.2 修订系统性深静脉血栓预防护理流程①制订护理流程：团队参考2017 年欧洲泌尿外科协会（Euro⁃pean Association of Urology，EAU）手术血栓预防指南[7]、2018 年加拿大泌尿外科协会（Canadian Urological As⁃sociation，CUA）血栓预防指南[8]等目前主流的血栓预防指南与文献，结合我院泌尿外科手术工作实际情况，制订了泌尿外科血栓预防护理流程和方案。每月组织召开团队会议，回顾具体评估流程实施情况，便于组员更好地管理DVT 高危与极高危患者，防止护理不良事件发生。②构建沟通机制：每日团队组织术前讨论交班，团队核心成员审核指导医疗方案；对存在高风险因素的住院患者，由医疗秘书负责督促血栓预防措施的落实，并详细记录血栓质控手册。泌尿外科医师每日将各自负责床位的高危与极高危患者汇总上报，待审查备案。每周四，泌尿外科主任进行全科室查房；同时，病房护士长进行血栓防治安全质控检查，现场查看护理安全落实情况，及时予以督导纠正。

2 系统性深静脉血栓预防措施的实施

2.1 术前评估及准备①术前风险评估：患者入院后，由专科护士采用Caprini 血栓风险评估分级量表进行评估，待泌尿外科医师审核通过后，护士根据评估结果执行术前护理。②控制基础疾病，调整治疗方案：对于伴有基础疾病的患者及时给予对症治疗，调整血压、血糖至稳定状态，为手术治疗做好充分准备；针对房颤、需要长期抗凝及抗血小板治疗的心脑血管疾病患者，请相关科室医师及时会诊，调整治疗方案，进行手术风险评估并适时指导抗凝桥接治疗方案等。③运动指导：专科护士指导患者进行活动训练，鼓励患者在安全范围内增加下肢活动以促进下肢血液循环。④其他：通过各种形式的健康教育，向患者介绍手术方式，使其了解下肢DVT 的危害及预防措施。与传统护理方法不同，泌尿外科腹腔镜患者术前即开始穿戴压缩弹性长袜（graduated compression stocking，GCS）以促进静脉血液回流；同时对患者进行针对性心理疏导，避免因情绪波动影响治疗。

2.2 术中管理手术过程对深静脉血栓的发生具有重要影响，包括手术体位、手术方式、手术时长，是否有术中输血及抢救等，均会影响患者下肢血液回流情况。因此，我们重点将手术室环节纳入系统性血栓预防护理流程。手术室护士长根据手术当日术前讨论结果，及时审查患者的血栓风险评估情况，手术专科护士将根据具体手术特点（包括手术时长、是否清扫盆腔淋巴结、有无出现术中中转、开放手术等），及时评估与反馈患者的血栓风险倾向，告知手术团队并及时跟进后续血栓预防治疗策略的执行情况。

2.3 术后护理经术前评估发现，泌尿外科腹腔镜患者均为血栓高危与极高危人群，综合讨论后认为应执行药物性与机械性结合的血栓预防措施。前者包括低分子肝素皮下注射预防性治疗等，后者包括穿戴GCS和使用间歇气动压缩装置（intermittent pneumatic com⁃pression devices，IPC）。团队在常态化DVT 预防措施的基础上，结合泌尿外科专科特点，还制订了一系列针对性护理措施。①腹腔镜肾部分切除术后患者。该类患者出血风险较高，术后常规需绝对卧床1～3 d。患者一旦经手术医师评估出血风险小、决定暂停绝对卧床，即鼓励其下床活动；且在下床活动之前需进行气压泵治疗2 次/d，并进行主动及被动肢体训练。同时，需指导陪护人员帮助患者进行踝、膝关节运动及腘窝按摩；提高重点患者预警，及时观察并发现患者下肢疼痛肿胀、皮温变化等血液循环不良情况。②腹腔镜全膀胱切除等涉及尿流改道手术的患者。该类患者由于手术范围较大且为盆腔手术，术后管路较多，相对而言血栓风险较高。团队成员在评估与讨论后决定是否适当延长该类患者血栓预防时间。

2.4 出院前健康宣教建议患者适量运动、改善生活方式、定期随访。除常规出院前宣教外，通过各种途径宣传血栓预防知识，包括在病房布置宣传板及电视屏幕、放置宣传手册，撰写相关科普短文、拍摄科普视频并通过科室微信公众号进行推送等；以强化患者安全意识与自我管理意识，降低不良事件发生率。

3 系统性血栓预防措施的效果评价

3.1 评价对象选取2018 年11 月至2021 年5 月在上海市浦东新区人民医院泌尿外科接受泌尿系统腹腔镜手术的患者为研究对象。纳入标准：①接受各类泌尿外科腹腔镜手术者，包括腹腔镜肾部分切除术、腹腔镜根治性肾切除术、腹腔镜根治性前列腺切除术、腹腔镜全膀胱切除术、腹腔镜肾上腺切除术、腹腔镜肾囊肿去顶减压术等；②术前均进行血栓风险评估，并对此次研究知情同意。排除标准：①因各种严重基础疾病无法耐受全身麻醉或仅接受姑息手术治疗者；②明确其他部位存在未治疗的肿瘤，或入院后因各类因素进行转科及转院治疗者；③病史资料不全；④自动离院；⑤住院时长≤72 h。以系统性血栓预防措施实施之前（2018年11 月至2019 年12 月）收治的患者作为对照组，以相关措施实施之后（2020年1至2021年5月）收治的患者作为观察组。

3.2 评价指标及资料收集方法通过医院信息系统及随访记录收集患者的相关数据。①术前基本信息：包括年龄、性别、既往基础疾病情况、肝肾功能、凝血功能（包括凝血酶原时间与D-二聚体）、美国麻醉师协会(the American Society of Anesthesiologists，ASA)评分和体质量指数（BMI）；②术中相关信息：包括是否进行术中输血、术中及术后抢救等；③术后信息：术后第3 天的D二聚体浓度、患者住院期间的满意度评分、疾病病理类型、并发症情况、住院时长及入住ICU 时长、术后90 d 内再入院及围手术期死亡情况，以及是否存在术后输血、是否有非计划再手术等情况。其中，并发症主要统计尿瘘、上消化道出血等术后严重并发症的发生情况。住院满意度评价采用我院统一制订的问卷，包括20 个条目，每题0～5 分，满分100 分，由专科护士在患者出院指导其或家属通过微信扫码在线填写。DVT是指在深静脉系统内出现新的血栓或栓塞，表现为下肢无凹陷性水肿、疼痛和压痛，并经下肢多普勒超声确诊。将深静脉系统以外静脉（如浅静脉或肌间隙静脉等）出现的血栓，定义为一般的静脉血栓事件。比较两组患者术后D-二聚体升高情况、术后90 d 内血栓事件发生情况、术后住院时间及住院满意度评分。

3.3 统计学方法采用SPSS 25.0 软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差描述，两独立样本均值比较采用t检验；计数资料采用例数、百分比描述，组间比较采用卡方检验，以P<0.05 视为差异有统计学意义。

4 结果

4.1 两组患者一般资料比较两组患者的年龄、性别、BMI 及术前相关指标、合并症情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较 （±s）

表1 两组患者一般资料比较 （±s）

?

4.2 系统性深静脉血栓预防措施实施前后两组患者指标结局比较两组患者术后D-二聚体升高程度比较，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组中出现1 例下肢肌间静脉血栓患者，及时给予低分子肝素抗凝后，出院前行下肢动静脉超声复查未发现此前存在的血栓，出院后继续应用阿斯匹林进行预防治疗至3 个月。两组患者术后血栓事件发生率、术后住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组患者住院满意程度高于对照组（P<0.05）。详见表2 及表3。两组患者均未出现严重的术后并发症。

表2 两组患者手术前后D-二聚体变化情况比较

表3 两组患者术后相关指标比较

5 讨论

5.1 系统性深静脉血栓预防措施的构建VTE 是泌尿外科腹部及盆腔手术后的严重并发症，也是患者最常见的死亡原因之一。积极的围术期预防措施能够显著降低深静脉血栓事件发生率。我科采取的系统性血栓预防策略，结合了传统血栓预防措施中分级护理的优点[9]，同时针对泌尿外科腹腔镜手术的特点，关注手术环节对血栓形成的影响，通过修订制度流程、强化沟通反馈机制、拓展科普宣教渠道等措施，将常态化血栓预防与专科护理相结合。泌尿外科腹腔镜手术因涉及气腹建立、腹腔及盆腔血管解剖等，会对患者的血液回流产生一定影响；同时，手术体位、手术方式、手术时长等也会影响患者术后预防性抗凝的治疗方案。因此，我们将手术室护士长与手术专科护士纳入团队成员，充分考虑可能影响血栓形成的各个环节，弥补常规预防措施的不足。同样，针对泌尿外科腹腔镜手术患者属高危与极高危DVT 发生人群的特点，术后同时进行药物性预防与机械性预防，尽可能降低患者DVT 发生风险[6]。因此，系统性血栓预防措施更加明确地关注该疾病的发生发展，从科室联合的角度科学、有序地组织成员参与血栓预防，以最大程度确保患者安全。

5.2 系统性深静脉血栓预防措施的干预效果表2显示，观察组患者术后未发生血栓相关事件，对照组发生率为0.83%，两组比较差异无统计学意义（P=0.351）。该结果与既往文献报道较为接近[3-4]。对照组有1例患者发生下肢肌间静脉血栓，我们根据指南延长了血栓预防时间，包括延长使用量低分子肝素抗凝等，并嘱其出院后继续应用阿斯匹林进行预防治疗[10]。观察组系统性血栓预防措施实施至患者术后10 d，术后随访过程中持续关注患者凝血功能的变化，其间并未出现血栓事件。但由于静脉血栓多基于患者主诉不适或结合相关临床表现发现，术后并未行常规下肢动静脉超声检查。后续研究可于术后进行常规筛查，以尽早发现静脉栓塞风险并给予及时干预。此外，实施系统性深静脉血栓预防措施前后，虽然两组患者的住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05），但相关措施有效提升了患者的住院满意度（P<0.05）。

6 小结

我院自2020年1月起在泌尿外科腹腔镜手术患者中实施系统性血栓预防措施，通过团队合作、关注可能影响血栓形成的各环节，有效降低了患者术后静脉血栓事件发生率、提升了患者满意度，有利于患者术后早期康复。