乳酸联合NLR评估脓毒症预后的价值研究

孟扬扬 舒中宇 解启莲

脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS），严重时可导致器官功能障碍及组织低灌注，危及患儿生命，病死率高达32%[1]。降钙素原、白介素-6等多项生物指标对预测脓毒症患者死亡风险有一定价值，但单个指标往往敏感度、特异性不够理想，具有局限性[2]。乳酸作为糖无氧代谢的产物，反映了机体组织细胞缺氧状况，可用于判断脓毒症病情严重程度及预测预后。中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）与炎性损伤性疾病密切相关，检测NLR水平及其动态变化可预测脓毒症患儿的死亡风险，特别是治疗后的NLR水平[3]。目前，关于两者联合变量评估脓毒症患儿预后价值的研究较少。本研究拟探讨乳酸与NLR联合变量对脓毒症患儿预后的预测价值，为临床诊疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2018年6月-2020年4月本院ICU收治的脓毒症患儿146例为研究对象，并根据患儿发病28 d后的生存情况分为存活组（105例）和病死组（41例）。所有研究对象均符合2016年美国重症医师学会（SCCM）和欧洲危重病学会（ESICM）的《脓毒症与脓毒性休克管理国际指南》[4]，并依据指南进行治疗。146例中男78例，女68例，年龄1个月～14岁。

1.2 纳入及排除标准 ①纳入标准：年龄28天～14岁；诊断符合2016年美国重症医师学会（SCCM）和欧洲危重病学会（ESICM）的《脓毒症与脓毒性休克管理国际指南》；病例资料完整。②排除标准：年龄＜28天或＞14岁；病例资料不完整；PICU住院时间不满72 h；免疫缺陷或者接受免疫抑制剂治疗患者；血液系统疾病患者。

1.3 方法 收集各组患儿年龄、性别、有无基础疾病等一般资料。在患儿入院72 h后收集相关实验室检测结果，包括白细胞计数（WBC）、中性粒细胞计数（NEU）、淋巴细胞计数（LYM）、C-反应蛋白（CRP）和乳酸，并计算出NLR。

1.4 统计学方法 应用SPSS23.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验。将各组数据进行正态性检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数）〔M（QL，QU）〕表示，采用秩和检验。使用绘制受试者工作特征曲线（ROC）评价各指标预测脓毒症患儿预后的价值，并计算ROC曲线下面积（AUC），P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患儿一般资料比较 存活组患儿年龄中位数为14（7，37）个月，男性57例（54.29%），最常见的基础疾病是先天性心脏病14例（28.57%），其次是遗传代谢性疾病12例（24.49%）。病死组患儿年龄中位数为22（5，39）个月，男性21例（51.22%），最常见的基础疾病是先天性心脏病7例（20.59%），其次是营养不良5例（14.71%）。两组患儿的性别、年龄及有无基础疾病情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

2.2 入院72 h实验室指标比较 与存活组相比，病死组患儿NEU、NLR、CRP及乳酸显著升高（P＜0.05），LYM明显降低（P＜0.05），两组患儿WBC差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患儿一般资料及实验室指标比较

2.3 各项实验室指标对脓毒症患儿预后的预测价值 ROC曲线分析显示，乳酸预测脓毒症患儿预后的AUC为0.756，当最佳截断点为4.35时，敏感度和特异度分60.98%、75.24%。NLR预测脓毒症患儿预后的AUC为0.834，当最佳截断点为2.16时，敏感度和特异度分别为75.61%、79.05%。乳酸与NLR联合变量预测脓毒症预后的AUC为0.865，高于单个指标乳酸，敏感度也明显升高，见表2。

表2 不同实验室指标及对脓毒症患儿预后的价值

3 讨 论

脓毒症是重症病房常见的一种疾病，具有较高的病死率，如何早期识别重症、预测预后、及时调整治疗手段，一直是各项研究的重点。良好的死亡预警指标可用于评估脓毒症危险分层，采取合理的治疗措施，降低病死率。

乳酸是脓毒症早期组织灌注不良的指标，能评估脓毒症病情的严重程度及预测预后，是临床医师关注的重点，与临床诊疗工作息息相关。在王军宇等[5]研究中，乳酸对脓毒症患者28 d死亡的预测价值高于PCT（Z＝2.45，P＜0.01），并有较高的特异性，是早期识别重症的有效生物学指标。Hui Chen等[6]研究也表示，在乳酸升高的患者中，早期的乳酸检测可预测脓毒症患者的死亡风险。本研究表明，病死组的乳酸水平高于存活组（P＜0.05），ROC曲线分析显示，乳酸预测脓毒症患儿预后的AUC为0.756，当最佳截断点为4.35时，其敏感度和特异度分别为60.98%、75.24%。正常情况下乳酸小于2 mmol/L，有研究将脓毒症患儿按照乳酸水平的高低分组，结果提示高水平组患儿（乳酸＞4 mmol/L）病死率明显升高[7]，结合本研究结果，当乳酸＞4.35 mmol/L时，应警惕死亡发生，及时采取治疗手段降低乳酸水平。乳酸预测脓毒症患儿预后的敏感度低、特异性高，临床上容易遗漏预后不佳的患儿，后果严重。

NLR简单方便、经济，与乳酸联合可同时反应机体炎症状态和微循环灌注情况。基于孙维维等[8]的多项研究，NLR与脓毒症患儿预后相关，入院即刻的NLR存活组与病死组差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组差异有统计学意义（P＜0.05），NLR变化率分别为（0.92±1.57）和（-0.11±0.62）存活组NLR下降，（P＜0.01），提示感染得到一定控制，而病死组继续升高。本研究选取患儿入院72 hNLR作为研究的实验室指标，结果显示，与存活组相比，病死组患儿NEU、NLR及CRP显著升高（P＜0.05），LYM明显降低（P＜0.05），其中病死组与存活组NLR水平为4.05（2.01,7.98）比0.92（0.52,1.89），与翟娜娜等[9]人在儿童脓毒症方面的研究结果基本一致。

脓毒症病死组与存活组NEU、LYM水平的差异与脓毒症病理生理机制有关。机体受到感染时，中性粒细胞被大量激活，到达感染部位，杀死病原微生物，同时释放细胞因子和炎症介质，如IL-1、IL-6、溶酶体酶等。前炎症因子诱发炎症级联放大效应，导致过度的炎症反应和组织器官损伤。严重脓毒症时淋巴细胞凋亡增加，机体处于免疫抑制状态，对感染的抵抗能力减弱。中性粒细胞的过度激活和淋巴细胞的凋亡增加，导致疾病的进一步进展、多器官功能损伤，甚至死亡[10]。ROC曲线分析显示，乳酸及NLR预测脓毒症患儿预后的AUC分别为0.756、0.834，而乳酸与NLR联合变量AUC为0.865（95%CI：0.800～0.930，敏感度：80.49%，特异度：76.19%），表明联合检测较单个指标更准确，能克服单个指标评估不理想的缺点。乳酸水平升高的脓毒症患儿若同时出现NLR增高，死亡风险极高，临床上需高度警惕。

综上所述，乳酸和NLR联合变量可作为重症病房脓毒症患儿死亡的预警指标。本研究为回顾性分析，未对实验室指标进行动态监测，NLR与乳酸的变化与脓毒症患儿病情严重程度及预后的关系有待进一步研究。